Направленная костная регенерация

Стоматологическая реабилитация пациентов с использованием имплантатов при наличии выраженной утраты альвеолярной кости является одной из наиболее сложных задач в стоматологии. Для достижения высокого долгосрочного успеха остеоинтеграции минимальная толщина альвеолярного гребня должна составлять 4 мм при установке имплантата стандартного диаметра (3,75 мм). Характер резорбции альвеолярной кости после утраты зуба часто приводит к утрате именно толщины гребня и обнажению поверхности имплантата с вестибулярной или оральной сторон при его установке.

Атрофия альвеолярного гребня и изменение его анатомических параметров неблагоприятным образом влияют на вестибулярно-оральное положение имплантата или угол его установки. Неправильное положение имплантата может привести к изменению пришеечного контура реставрации и ухудшить косметический и функциональный результаты ортопедической конструкции. Правильное положение имплантата в области узкого гребня может привести к формированию щелевидных или окончатых дефектов.

Щелевидным называют дефект, который захватывает шейку имплантата и не имеет непрерывной костной границы. Такие дефекты возникают при недостатке кости в наиболее корональной части гребня. Окончатые дефекты обычно располагаются в проекции апикальной и (или) средней трети имплантата без вовлечения его шейки. Такие дефекты обычно встречаются при недостаточной толщине гребня в проекции апикальной и средней части гребня. Обнажение витков резьбы имплантата не только уменьшает зону остеоинтеграции, но и осложняет проведение гигиенических процедур в области окончательной ортопедической конструкции. Возникающие в данной ситуации повышенное отложение бактериального налета и воспаление мягких тканей трудно поддаются лечению и в конечном итоге приводят к утрате имплантата. В последнее время экспериментальные и клинические исследования показали обнадеживающие результаты использования методик направленной регенерации кости для устранения окончатых и щелевидных дефектов.

Постановка правильного диагноза на основании данных внутриротового обследования и рентгенологического исследования является основой любого вида имплантологического лечения. В наиболее сложных клинических случаях для более точной оценки контура кости рекомендуется не только делать ортопантомограмму, но и проводить компьютерную томографию.

При недостаточной толщине альвеолярного гребня регенеративные вмешательства могут понадобиться в следующих ситуациях:

• возможность немедленной установки имплантатов, несмотря на формирование щелевидных или окончатых дефектов;
• уменьшение толщины гребня не позволяет обеспечить достаточную первоначальную стабильность имплантата. В таком случае наращивание гребня с помощью направленной костной регенерации или аутотрансплантации костных блоков необходимо проводить перед установкой имплантатов.

Методика направленной тканевой регенерации

Разрез проводят вдоль края гребня от медиального до дистального прилегающих зубов, где разрез переходит во внутрибороздчастый. Вертикальные послабляющие разрезы проводят с вестибулярной и оральной сторон, после чего отслаивают слизисто-надкостничный лоскут.

Препарирование ложа и установка имплантата

Поверхность кости в принимающем участке необходимо тщательно санировать для удаления остатков соединительной ткани и надкостницы. Имплантацию проводят в соответствии со стандартным протоколом конкретной системы имплантатов. Мезиодистальное, вестибулярно-оральное и короноапикальное положения имплантата определяют в зависимости от требований ортопедической конструкции. Для правильного выбора положения имплантата рекомендуется пользоваться хирургическими шаблонами, изготовленными на основании диагностической восковой модели.

В большинстве случаев для улучшения первичной стабильности имплантата не требуется проводить нарезание резьбы.
Перед позиционированием мембраны с помощью сверла диаметром 0,6-1 мм необходимо в нескольких местах перфорировать кортикальную пластину кости для обнажения губчатого вещества, облегчения васкуляризации и доступа клеток-предшественников кости. Перфорация кортикального слоя стимулирует остеогенез посредством высвобождения факторов роста и способствует формированию адекватного кровяного сгустка, который играет роль матрицы для образования кости.

Позиционирование мембраны

Для устранения окончатых и щелевидных дефектов с помощью направленной регенерации кости используют две основных комбинации материалов:

1. Резорбируемые мембраны с аутогенной костной стружкой и (или) заменителями кости.
2. Нерезорбируемые мембраны с аутогенной костной стружкой и (или) заменителями кости.

• В большинстве случаев окончатые и щелевидные дефекты могут быть устранены с помощью резорбируемых мембран вместе с заменителями кости, которые иногда применяют в смеси с аутогенной костной стружкой. При использовании данной методики обнаженную поверхность имплантата покрывают стружкой аутогенной кости, собранной с помощью костной ловушки во время препарирования ложа. Аутогенную стружку обычно помещают непосредственно на обнаженную поверхность имплантата, после чего покрывают слоем депротеинизированной бычьей кости (Био-Осс, Гайштлих Биоматериалс; Bio-Oss, Geistlich Biomaterials). В качестве альтернативы можно использовать смесь указанных материалов в соотношении 1:1. Аутогенная костная стружка и Био-Осс играют роль наполнителей пространства и являются остеокондуктивными. Слой Био-Осс позволяет предотвратить неконтролируемую резорбцию аутотрансплантата. В настоящее время на рынке доступно несколько видов резорбируемых мембран. Наиболее часто используется мембрана на основе свиного коллагена – Био-Гайд (Bio-Gide) компании «Гайштлих Биоматериалс». Мембрану необходимо обрезать и адаптировать к дефекту так, чтобы она полностью перекрывала дефект и заполняющий его материал. Резорбируемые мембраны обычно хорошо прилипают при смачивании физиологическим раствором или кровью и не требуют фиксации шурупами или кнопками.
• При необходимости устранения относительно большого костного дефекта рекомендуется использовать нерезорбируемую мембрану из расширенного политетрафторэтилена (р-ПТФЭ) Гор-Текс компании «Гор» (Gore-Tex, WL Gore). Препарирование ложа для установки имплантата проводят по описанной выше методике, однако адаптация и фиксация мембраны Гор-Текс несколько сложнее, чем Био-Гайд. Мембрана должна перекрывать границы дефекта, по меньшей мере, на 4-5 мм во избежание пенетрации соединительной ткани в области дефекта. Необходимо избегать создания острых углов для предотвращения перфорации мягких тканей и обнажения мембраны. При близком расположении зубов к области дефекта расстояние между поверхностью зуба и краем мембраны должно составлять 1-2 мм. чтобы обеспечить условия для восстановления пародонтального прикрепления. Мембрану из р-ПТФЭ с титановым усилением удаляют через 6 месяцев после установки (непосредственно перед фиксацией абатмента). Такие мембраны (с титановым усилением) (Gore-Tex Titanium Reinforced Material, WL Gore) используют в наиболее сложных случаях. Им можно придать необходимую форму, соответствующую морфологии дефекта, чтобы создать достаточное пространство для регенерации кости. Препарирование принимающего кортикального ложа и заполнение пространства под мембраной смесью аутогенной костной стружки и Био-Осс при использовании нерезорбируемых мембран отличаются. Мембрана должна быть надежно фиксирована с помощью шурупов или небольших кнопок во избежание подвижности костного материала. Для предотвращения натяжения краев раны необходимо рассечь надкостницу в основании лоскута. Во всех описанных случаях целесообразно накладывать вертикальные матрацные и одиночные узловые швы.

Кортикально-губчотые костные блоки из внутриротовых источников

Для устранения горизонтальных дефектов альвеолярного гребня рекомендуется использовать аутотрансплантаты кости, полученные из внутриротовых участков. Устранение дефектов с помощью трансплантации блоков из подбородка или ветви нижней челюсти позволяет хирургу создать оптимальную форму гребня и установить имплантаты в идеальной позиции для достижения максимального косметического результата. Имплантацию обычно проводят через 4 месяца после пересадки блока. Анатомия донорского участка позволяет получить монокортикальный прямоугольный или L-образный блок, который можно использовать для горизонтального и вертикального наращивания кости. Кроме того, кортикально-губчатые блоки можно измельчить и использовать в виде стружки в сочетании с резорбируемыми и нерезорбируемыми мембранами.

Выбор донорского участка зависит от размера и морфологии дефекта. Восходящая ветвь позволяет получить относительно плоский L-образный трансплантат для реконструкции гребня в виде лезвия ножа, в то время как блоки из подбородка хорошо подходят для устранения вогнутых дефектов, например, при одиночной адентии в случае утраты постоянного зуба.

При использовании регенеративных вмешательств (за исключением донорских участков) достаточно инфильтрационной анестезии. В случае пересадки монокортикальных трансплантатов для предотвращения прорастания мягких тканей и резорбции блока, которая часто происходит перед установкой имплантатов, рекомендуется применение неорганической кости и резорбируемых мембран, которые стабилизируют кровяной сгусток и обеспечивают каркас для формирования новой кости, а также дольше сохраняют объем кости в области пересадки. Все это позволяет улучшить качество кости. Данная методика описана ниже.

Хирургическая методика

Доступ к подбородку осуществляют с помощью полулунного разреза слизистой в области между подбородочными отверстиями, несколько апикальнее линии слизисто-десневого соединения. После проведения первого разреза вторым рассекают надкостницу и обнажают подбородок до нижней границы челюсти. Верхний распил для забора трансплантата проводят на 5 мм апикальнее верхушек резцов нижней челюсти, а нижний – на 5 мм выше нижней границы челюсти.

Фиссурным бором проводят распил по периметру костного блока и отделяют небольшим изогнутым долотом, стараясь избежать повреждения язычной кортикальной пластины. Донорский участок обычно заполняют коллагеновой губкой, затем ушивают рану послойно – сначала надкостницу, потом слизистую. Принимающее ложе готовят после отслаивания полнослойного (слизисто-надкостничного) лоскута трапециевидной формы. Костный блок адаптируют к дефекту и фиксируют с помощью небольших бикортикальных шурупов. Блок должен быть припасован как можно лучше во избежание врастания мягких тканей. Любые оставшиеся пространства между блоком и принимающим ложем необходимо заполнить Био-Осс, который также используют для сглаживания перехода между блоком и принимающим ложем, нанося тонкий слой этого материала поверх трансплантата. Сверху Био-Осс и блок накрывают мембраной Био-Гайд. Как уже было отмечено выше, поверхностный слой Био-Осс снижает физиологическую резорбцию трансплантата во время периода приживления (3-4 месяца) перед установкой имплантата.

Забор трансплантата с ветви нижней челюсти требует откидывания полнослойного лоскута, похожего на тот, который формируют при удалении ретинированных третьих моляров, но более длинного, достигающего передней границы ветви. Блок выпиливают фиссурным бором или реципрокной пилой, проводя три распила с вестибулярной стороны ветви (один вдоль передней границы и два вертикальных – медиальный и дистальный), и откалывают изогнутым долотом. В донорской области после забора трансплантата можно получить некоторое количество губчатой кости, однако необходимо соблюдать осторожность во избежание повреждения подлежащего нижнего альвеолярного нерва. Фиксацию блока проводят так же, как было описано выше.

При пересадке трансплантатов из внутриротовых источников необходимо учитывать несколько факторов в послеоперационном периоде. Пациентов часто беспокоит вид подбородка после забора трансплантата. Однако даже у пожилых пациентов с недостаточно активной регенерацией кости не происходило клинического или рентгенологического изменения контуров лица. Еще один из аспектов касается возможного повреждения резцовой ветки альвеолярного нерва.

Так, некоторые пациенты отмечают парестезию в области нижних резцов. Тесты на жизнеспособность пульпы показывают потерю жизнеспособности нижних резцов в 20-25% случаев гениопластики или субапикальной остеотомии. При отсутствии клинической симптоматики некроза пульпы редко возникает необходимость в проведении эндодонтического лечения.

Получение блока в области ветви нижней челюсти крайне редко ассоциируется с осложнениями, хотя при заборе достаточно крупных блоков необходимо уделять внимание нижнему альвеолярному нерву. Единственный способ гарантированно избежать осложнения заключается во внимательном наблюдении за кровоточивостью из губчатой кости при проведении вертикальных распилов сквозь кортикальную пластину.