Обморок: причины, неотложная помощь, профилактика

25.06.2016 | Автор: Mixta
1 балл2 балла3 балла4 балла5 баллов (2 оценок, среднее: 5,00 из 5)
Загрузка...

Кратковременный обморок — это потеря сознания в течение 8-10 секунд, обусловленная уменьшением мозгового кровоснабжения, нарушением психических и сенсорных функций организма. Параллельно с этим снижается физиологический тонус мускулатуры, что зачастую приводит к падению человека. Характерным признаком обморока является дальнейшее сравнительно быстрое возвращение больного в сознание.

Обморок

Обморок — приступ кратковременной потери сознания

Временное уменьшение мозгового кровоснабжения, которое вызывает обморок, является чрезмерной или, наоборот, недостаточным ответом организма на физиологически-регуляторные факторы.
Острота течения клинической картины обморока определяется ее этиологией, патогенезом, а также силой того раздражителя, который является источником рефлексов, что направляются к вазомоторному центру. Кроме того, состояние организма зависит от его индивидуальной реактивности (обморок чаще всего возникает у людей замкнутого характера, несколько реже — у лиц с лабильной нервной системой). Потеря сознания иногда наступает в случае, когда человек голоден, истощен или ослаблен болезнью.

Ускорить развитие обморока могут теплая или тесная одежда пациента, а также появление боли, которая накладывается на беспокойство. Возникновение на неблагоприятном фоне (подавленный иммунитет, голод, переутомление и т.п.), это состояние может перейти в гиповолемию (коллапс). Такие проявления, как общая слабость, головокружение, расстройства речи, судороги, шок (анафилаксия) или кома, не надо путать с обмороком.

Этиология и патогенез обмороков

Основные причины реакций, которые вызывают состояние обморока, такие:

  • эмоциональные (страх перед удалением зуба, взятие крови, вкалывания инъекционной иглой во время осуществления местной анестезии без поверхностного обезболивания т. д)
  • рефлекторные, обусловленные усиленным раздражением рецепторов, что задействованы в регулировании гомеостаза: интоксикация анестетиками и сосудосуживающими средствами, нейрокардиогенные, вазопрессорные, чрезмерная чувствительность каротидного клубочка, алкогольные и пищевые отравления, болезни с острым течением (инфекционные), голод, переутомление и т. д.
  • кардиогенного характера (преграды кровотока в камерах сердца, стеноз легочной артерии, сократительная недостаточность, острый инфаркт миокарда, тампонада сердца, брадиаритмии, тахиаритмии)
  • психического происхождения (панические расстройства, реакция конверсии, эпилепсия и т. п.)
  • ортостатическая гипотензия (вегетативная дисфункция, уменьшение объема циркулирующей крови)
  • ситуационные (во время кашля, чихания, мочевыделения, дефекации, инструментальных процедур и тому подобное)
  • медикаментозного происхождения (непосредственное воздействие на организм; взаимодействие препаратов МАО или фенотиазинов с вазоконстрикторами, что входят в состав местных анестетиков или литических коктейлей)
  • полиэтиологического характера
  • невыясненного происхождения

Обморок: причины

К типичным формам обморока, обусловленными эмоциональными реакциями, относятся случаи, описанные выше. Среди причин, которые чаще всего вызывают обморок, основное место занимают:

  • беспокойство или страх перед вмешательством
  • длительное ожидание на вызов в кабинет хирурга
  • деонтологические огрехи медперсонала (нетактичное поведение, неопрятный вид и др.)
  • крики и стоны, доносящиеся из кабинета, где осуществляют вмешательство
  • неубранный и душный кабинет
  • вид крови или режуще-колющих инструментов (скальпель, шприц и др.)
  • боль
  • инструментальные манипуляции

Клинические проявления обморока

Чаще всего развитие обморока начинается с таких проявлений:

  • внезапная общая слабость
  • головокружение
  • шум или звон в ушах
  • потемнение в глазах, затуманивание зрения или его временная потеря
  • тошнота (порой переходящая в рвоту).

К объективным симптомам обморока относятся:

  • сужение зрачков
  • бледность кожного покрова, особенно на лице
  • усиленное потение
  • учащен, слабого наполнения и напряжения пульс
  • поверхностное дыхание
  • низкое артериальное и венозное давление
  • снижение тонуса скелетной мускулатуры
  • охлаждение конечностей

Описанные симптомы при легких формах этого осложнения нередко вызывают головокружение с частичным сохранением сознания, но чаще все-таки наступает потеря сознания с полным исключением тонуса мускулатуры.
У некоторых пациентов могут проявляться нетипичные формы обморока, подобные тем, что имеют место при интоксикации, — клонические конвульсии, усиление движения глазных яблок, ригидность мышц. Такие симптомы свидетельствуют о гипоксии, которая вызванная резким снижением кровяного давления. Опять же, наиболее вероятной причиной обморока является психогенный фактор.

В тяжелых клинических случаях (сильный эмоциональный стресс, острая боль и т.д.) возможно нарушение кровообращения жизненно важных органов (инфаркт миокарда, инсульт и др.).

Неотложная помощь при обмороке

При появлении первых предвестников обморока (общая слабость, бледность, усиленное потоотделение, снижение тонуса скелетной мускулатуры и др.) нужно:

  • немедленно прекратить все манипуляции
  • убедиться в проходимости дыхательных путей
  • определить наличие дыхания и пульса на сонных артериях (при их отсутствии начать реанимационные мероприятия)
  • при наличии судорог вложить распорку между зубы, чтобы избежать прикусывания языка
  • положить пострадавшего на спину, обеспечив при этом кратковременное возвышенное положение ног (если обморок возникает в зубоврачебном кресле, то креслу вместе с пациентом следует придать горизонтальное положение, опустив при этом несколько ниже часть для головы). В современных стоматологических установках такое лежание пациента в кресле имеет название «положение безопасности»; оно мгновенно достигается нажатием на специальную клавишу.
  • снять теплую или тесную одежду, расстегнуть воротник рубашки или блузки, расслабить ремень (у женщин-бюстгальтер)
  • обеспечить доступ свежего, прохладного воздуха
  • сбрызнуть холодной водой лицо и грудь
  • сильно похлопать пациента по щекам рукой или смоченным в холодной воде полотенцем.

Если обморок вызван только психоэмоциональным напряжением и страхом, то перечисленных мер полностью достаточно, чтобы привести человека в чувство. В случаях, когда приведенные советы не дают эффекта, то не стоит терять драгоценного времени на применение паров нашатырного спирта, уксуса или других раздражающих химических веществ, поскольку в этой ситуации они также будут безрезультатными. Единственно правильный выход из этого опасного положения — раннее начало фармакотерапии.

Промедление врачебных мероприятий при обмороке пациента являются недопустимыми. За несвоевременную помощь может наступить длительная гипоксия, которая грозит развитием изменений в головном мозге.

Препараты при обмороке

Если пациенту, который находится в состоянии обморока, не помогают названные выше меры, медперсонал немедленно начинает фармакотерапию.

Для нормализации АД больному вводят при гипертонии:

кофеин 1-2 мл 10%-ного раствора внутримышечно; при внутривенном впрыскивании содержание ам пулы развести в 10 мл 0,9%-ной концентрации хлорида натрия (вводить медленно)
или эфедрин 0,5-1 мл 5%-ного раствора в мышцу
или коразол 1 мл 10%-ного раствора в мышцу; при внутривенном впрыске содержимое ампулы развести в 10 мл 0,9%-ной концентрации хлорида натрия (вводить медленно)

После выведения пострадавшего из состояния обморока его нужно успокоить, дождаться появления ритмичного наполнения пульса, повышения артериального давления, восстановления цвета кожи, удовлетворительного общего состояния. Дальнейшие манипуляции можно продолжать только тогда, когда состояние пациента не вызывает малейших опасений.

Профилактическое лечение не нужно, но обязательно следует устранить причины сердечного происхождения!

Длительные обмороки

При потере сознания, которое длится несколько минут, врач, кроме вышеупомянутых мероприятий, должен немедленно провести такие действия:

  • поискать в карманах пациента или в бумажнике медицинскую карточку (диабетик, эпилептик и т.д.) или лекарства
  • осмотреть больного (определить цвет кожи, характер пульса, при наличии движений — их характер)
  • при продолжающихся расстройствах гемодинамики ввести препараты, нормализующие артериальных давление
  • после прихода в чувство, нормализации пульса и артериального давления больного нужно успокоить, напоить горячим крепким чаем или кофе, обеспечить отдых.

Если слабость, неприятные ощущения в голове, груди, животе, потливость и гипотензия сохраняются в течение часа и дольше, а также возникают повторные состояния обморока каждый раз большей продолжительности, есть все основания заподозрить развития опасных для жизни состояний: внутреннего кровотечения, предсердно-желудочковой блокады, аритмии, гипогликемической комы и тому подобное.

В подобных случаях нужно немедленно вызывать скорую помощь. Такие пациенты подлежат срочной транспортировке в специализированный отдел больницы, где необходимо провести их тщательное обследование и начать лечение той болезни, которая привела к потере сознания.

Рефлексогенный обморок

К рефлекторным реакциям, как отмечалось, относятся рефлексогенная (вазо-вагальная) и такая, что вызванная манипуляциями при повышенной чувствительности каротидного клубочка.
Рефлексогенный обморок является одним из ведущих осложнений, которое возникает во время лечения у стоматолога. Вследствие действия рефлексогенного фактора нарушается центральная регуляция сосудистого тонуса, после чего наступает анемия сосудов головного мозга и происходит скопление крови в сосудах брюшной полости.
Рефлексогенный обморок в большинстве случаев встречается у молодых людей и, как правило, тогда, когда они находятся в вертикальном положении. Часто можно обнаружить симптомы, свидетельствующие о чрезмерной активности вегетативной нервной системы: дискомфорт в эпигастральной области, тошнота, бледность, потение, искажение зрения и ощущение деперсонализации.

Обморок, обусловлен сверхчувствительностью каротидного клубочка

Повышенная чувствительность каротидного клубочка, как правило, наблюдается у старших лиц, преимущественно мужчин. Ее возникновению способствуют сахарный диабет, гипертоническая болезнь и атеросклероз. Могут быть и местные причины: плотные рубцы на шее, или увеличенные лимфатические узлы, которые расположены рядом с каротидным клубочком и давят на него. Редко случается его первичная опухоль.

Обморок через сверхчувствительность каротидного клубочка в быту возникает у старшего человека во время тщательного бритья электрической бритвой участка под углом нижней челюсти. Иногда это состояние наблюдается также в летнего человека, который носит рубашку с тугим воротником и при этом еще плотно затягивает галстук. Часто это случается при резком поворачивании головы.

Проявления сверхчувствительности каротидного клубочка

Рефлексы с каротидного клубочка занимают важное место в регуляции величины сердечного выброса и периферийного сосудистого тонуса. В норме афферентные импульсы с каротидного клубочка передаются через n. glossopharyngeus в вазомоторный и кардиоингибиторный центр ствола головного мозга.

Эфферентная часть рефлекса каротидного клубочка содержит волокна блуждающего нерва и шейные симпатические волокна. Афферентные импульсы с каротидного клубочка поступают в мозг с частотой, которая зависит как от величины давления на стенку артерии, так и от темпов его изменений. Рост давления вызывает увеличение частоты афферентной стимуляции вазомоторного центра. Вследствие этого усиливается парасимпатическая и снижается симпатическая активность, что обусловливает системную вазодилатацию и уменьшение частоты сокращений сердца.

Проявлениями гиперчувствительности каротидного клубочка является желудочковая асистолия продолжительностью более 3 секунды и снижение систолического артериального давления более чем на 50 мм. рт. ст. во время массажа в области этого анатомического образования.

Формы повышенной чувствительности
Различают три варианта повышенной чувствительности каротидного клубочка:

  • кардиоингибиторный, что сопровождается угнетением как синусового, так и атриовентрикулярного узлов; это самая распространенная форма, что составляет более 70% всех случаев; предотвратить ее можно внутримышечным впрыскиванием атропина
  • вазодепрессорный, что характеризуется глубокой гипотензией вследствие периферической вазодилатации, но без существенной брадикардии; это достаточно редкая форма (10%), которая, в отличие от предыдущей, не блокируется атропином, а адреналином
  • смешанная форма, сочетающая в себе как кардиоингибиторную, так и вазодепрессорную реакции; наблюдается в 20-25% случаев.

Профилактика обморока

До основных мер, направленных на предупреждение обмороков у лиц с сверхчувствительностью каротидного клубочка,
относятся:

  • основательный сбор анамнеза о случаях обморока и тщательный анализ возможных причин их развития
  • обязательное измерение частоты сердечных сокращений и величины артериального давления перед началом вмешательства и во время его выполнения; определения этих показателей требуется также при пальпации или массаже участка каротидного клубочка с целью диагностики (5-10 секунд)

Профилактика возможных раздражений каротидного клубочка:

  • в быту — избегать тесных воротничков рубашек, галстуков, резких движений головой; при пользовании электробритвой — перейти на другие способы бритья или запустить бороду
  • в клинике — снять тесный гольф или галстук, ослабить воротник рубашки, не допускать неожиданных движений головы.

С целью диагностики возможной реакции со стороны каротидного клубочка необходимо осторожно осуществить пальпацию в области каротидного синуса.

Обморок во время проведения местной анестезии
Наблюдение за психоэмоциональным состоянием пациента до начала местной анестезии является чрезвычайно важным элементом безопасности вмешательства. Поэтому перед впрыском обезболивающего средства врач должен выяснить, как пациент переносит инъекции. Такой подход часто позволяет установить причинно-следственную взаимосвязь.
Пациенты с повышенной функциональной лабильностью в острых стрессовых ситуациях реагируют на физический фактор (боль, инъекцию) непроизвольной задержкой дыхания; через это уменьшается доступ кислорода в ткани, что чаще всего и вызывает обморок. Из приведенного можно прийти к выводу: первой предпосылкой безопасности анестезии и вмешательства в этой ситуации является успокоение пациента и обязательное осуществление предварительного обезболивания слизистой оболочки в месте планируемой инъекции.

Профилактика обморока, вызванного исключительно инъекцией во время местной анестезии, заключается в следующем: врач до начала вмешательства должен объяснить пациенту особенности этой манипуляции, в частности рассказать, что после поверхностного обезболивания слизистой оболочки будет осуществляться введение иглы на высоте вдоха (с предупреждением).

Следовательно стоматолог информирует больного, что продвижение иглы будет происходить только при условии его постоянного равномерного дыхания. Такой подход позволит врачу не только отвлечь внимание пациента, но и предупредить возможную гипоксию мозга и развитие обморока.

Дифференциальная диагностика реакций, обусловленных выполнением местной анестезии
Основное количество осложнений в стоматологические практике является следствием повышенной рефлекторной реакции пациента. Значительно меньше их вызывается неправильной позой тела больного (голова, шея, туловище), в частности ее быстрой сменой (ортостатический коллапс). И очень редко возникают состояния, обусловленные повышенной чувствительностью к определенному препарату или его передозировки. Однако какой 6 не была причина защитной реакции организма, врач должен как можно быстрее и выявить и устранить ее.

Дифференцирование причин острой общей реакции на впрыскивания местного анестетика в основном является достаточно простым. Если причина осложнения — эмоциональная реакция, то ее симптомы проявляются мгновенно и, как правило, длятся недолго. Когда же возникновение реакции связано с повышенной чувствительностью к препарату или его передозировкой, то нужен определенный промежуток времени, чтобы введенный анестетик попал в русло крови. В таких случаях проявления осложнения начинаются позже и являются более продолжительными.

Предупреждение общих реакций эмоциональной этиологии

Изменения в организме, вызванные страхом перед операционным вмешательством, нередко обнаруживаются даже у психически здоровых пациентов. Понятно, что с возрастом, при снижении компенсаторных возможностей и сопротивляемости организма, а особенно при наличии у больных сопутствующей патологии, общие реакции становятся ярче выраженными.

Нарушение сердечной деятельности, а также изменения показателей функциональной активности вегетативной нервной системы, возникающие при местном обезболивании и во время операционных вмешательств, обычно имеют психоэмоциональную окраску. Интенсивность этих нарушений зависит от состояния сердечно-сосудистой системы и мобильности нервно-рефлекторной деятельности пациента.
Эмоциональные изменения, которые могут нарушить обмен веществ, гемодинамику и дыхание, обусловливают еще такие факторы:

  • возраст больного
  • его физическое состояние
  • степень тяжести основной и сопутствующей болезней
  • информация о характере оперативного вмешательства (объем, продолжительность и др.)

Все это, как правило, не только исключает возможность осуществления безопасного и высокоэффективного обезболивания, но и грозит рядом разнообразных реакций или осложнений. Предотвратить их можно с помощью соответствующих профилактических психологических и медикаментозных мероприятий.

Если психологическую и медикаментозную подготовку не проводить, то под влиянием страха у пациента может наступить выделение значительного количества адреналина и норадреналина, которые обратно будут стимулировать гипоталамус. В таких случаях для торможения упомянутых процессов нужно применить значительно большую дозу анестетика (токсичность!), чем это имело бы место после проведенной премедикации. Кроме того, через беспокойство пациента не исключена возможность развития различных осложнений (неэффективность обезболивания, травма мягких тканей от резкого движения головы, а даже развитие угрожающих состояний организма).

Основы профилактики эмоциональных реакций

Для предотвращения развития у пациентов эмоциональных реакций, в частности обморока, необходимо:

  • собрать тщательный анамнез относительно перенесения больным страха, боли, вкалывания инъекционной иглой, реагирования на инструментальные манипуляции (без таких данных начинать местную анестезию или операционное вмешательство противопоказано)
  • осуществить объективное обследование психоэмоционального и физического состояния больного
  • не допустить долгого ожидания пациентом вызова в хирургический кабинет или операционную
  • создать в отделе спокойную обстановку, гарантируя тактичное отношение медперсонала к больным
  • обеспечить доступ в кабинет чистого, свежего, желательно прохладного воздуха
  • предотвратить развитие страха и негативных эмоций путем психотерапии и премедикации седативными, в частности анксиолитическими, препаратами
  • освободить больного от тесной или теплой одежды
  • определить частоту сердечных сокращений и величину артериального давления перед любым вмешательством
  • начать анестезию, в частности введения инъекционной иглы, только после предварительного объяснения пациенту некоторых особенностей обезболивания
  • стараться выполнить все манипуляции безболезненно, без грубого давления на ткани, а также избегая высказываний, которые могли бы вызвать страх или усилить психоэмоциональную реакцию.

Профилактика развития тяжелых эмоциональных реакций у лиц, которым запланировано хирургическое вмешательство под местным обезболиванием, заключается в создании благоприятного психоэмоционального фона и проведении безболезненного и безопасного лечения. Все это, разумеется, достигается благодаря высокому профессионализму врача.

Осуществления местной анестезии при операционных мероприятиях без предыдущей оценки психоэмоционального и физического состояния больного, а также при отрицательном его отношении к врачу является неприпустимым. Только при условии соблюдения этих правил, а также при применении соответствующей психологической и медикаментозной подготовки пациента врач может рассчитывать на безопасность вмешательства.

При выявлении у больного тех или иных сопутствующих недугов, в том числе средней и тяжелой степеней, стоматолог должен принять все меры, чтобы операция не вызвала обострение имеющейся патологии, а тем более развития угрожающего состояния. Для этого врач должен получить заключение соответствующего специалиста (кардиолог, эндокринолог, психиатр и др.) о возможности безопасного осуществления хирургических мероприятий.

Слаженность действий, взаимопонимание между стоматологом и врачами других специальностей является залогом безопасности вмешательства и высокоэффективной медицинской помощи.

Формы обморока

Обморок, обусловлена ортостатической гипотензией
Ортостатическая гипотензия вызвана уменьшением циркулирующего объема крови или первичной или вторичной вегетативной дисфункцией. В норме рефлекторная тахикардия и вазоконстрикция, которые являются следствием симпатической стимуляции, могут компенсировать периферийное депонирование крови, уменьшение сердечного выброса и резкое снижение артериального давления при изменении положения тела с горизонтального на вертикальное. Потеря этих компенсаторных механизмов обусловливает существенную гипотензию при подъеме на ноги, особенно у пожилых людей.

Пациенты с ортостатической гипотензией плохо переносят даже незначительные колебания кровяного давления. В этой ситуации стресс сам по себе может вызвать у них обморок. Боль наслаивается на страх, ускоряет развитие такого состояния.

До основных причин обморока у больных с ортостатической гипотензией относятся прием некоторых медикаментов (гипотензивные средства, диуретики, препараты МАО, фенотиазины, ганглиоблокаторы).
Чтобы избежать обморока, обусловленного ортостатической гипотензией, врач, который проводит стоматологическое вмешательство под местной анестезией, должен прежде всего проверить ортостатическую реакцию пациента. Для этого ему нужно осуществить контроль за частотой сердечных сокращений и измерить величину артериального давления сразу и через несколько минут после изменения положения тела на вертикальное!

Внезапное снижение систолического давления на 10-25 мм рт.ст. ниже 90 мм рт. ст. (или величины, которая вызывает симптомы) после нескольких минут стояния пациента дает основание заподозрить, что ортостатическая гипотензия может привести к возникновению обморока.

Профилактика обморока, вызванного ортостатической гипотензией
Для профилактики развития обморока, обусловленной ортостатической гипотензией, нужно:

  • предотвращать эмоционально-стрессовые состояния пациента, в частности страх и боль
  • при выявлении у больного ортостатической гипотензии обязательно превентивно применять средства, которые тонизируют и нормализуют кровяное давление
  • обеспечивать оптимальную (полулежащую и лежащую) позу пациента
  • предотвращать быструю или внезапную смену положения больного из горизонтальной в вертикальную

Обморок, вызванный раздражением рецепторов, которые задействованы в регуляции гомеостаза
К основным причинам осложнений, обусловленных чрезмерным раздражением рецепторов, которые задействованы в регуляции гомеостаза, относятся:

  • интоксикации местными анестетиками
  • передозировки
  • слишком быстрое впрыскивание в сильно васкуляризированные участки
  • ошибочное введение анестетика в сосуд
  • отравление сосудосуживающими средствами
  • применение неампульныго раствора
  • попадание большей части вазоконстриктора в русло крови
  • реакции на прием некоторых лекарств (гипотензивные средства, диуретики, ганглиоблокаторы и др.)
  • пищевые и алкогольные интоксикации
  • острые перипетии болезней (тяжелые пневмонии, инфекционные процессы)
  • малокровие
  • подавлен иммунитет, переутомление, голод и прочее
  • истощение от тяжелой болезни, перенесенной пациентом

Из приведенных данных видно, что существует немало факторов, которые могут вызвать вышеупомянутый обморок, а следовательно, затруднить диагностирование.

Препараты вызывающие обморок

Как уже отмечалось, основательный сбор анамнеза и его критическая оценка очень часто позволяют врачу предупредить возникновение различных общих реакций у больного. Важная роль в профилактике опасных состояний принадлежит тщательному расспросу пациента о медикаментах, которые он принимал или принимает в течение последнего времени. Такой подход часто помогает выяснить причину обморока, которая может быть следствием действия многих препаратов.

Медикаменты, способные вызвать обморок:

Мочегонные Ортостаз, обусловлен уменьшением объема циркулирующей крови; желудочковая тахикардия как следствие гипокалиемии или гипомагниемии
Гипотензивные средства, бета-блокаторы, верапамил, дилтиазем Аритмия, ортостатическая гипотензия, брадикардия
Альфа-блокаторы, вазодилататоры Ортостатическая гипотензия
Трициклические антидепрессанты, фенотиазины Ортостатическая гипотензия, желудочковая тахикардия
Противоаритмические средства Желудочковая тахикардия
Кокаин, алкоголь Желудочковая или наджелудочковая тахикардия с высокой частотой сокращений желудочков

Профилактика обморока, вызванного действием медикаментов
Для предотвращения обморока, обусловленного действием медикаментов, врач не должен начинать ни одной манипуляции без таких действий:

  • тщательного расспроса больного о лекарствах, которые он принимает или принимал при основной или сопроводительной недугах (например, в случаях применения антидепрессивных препаратов анестезию можно осуществлять только через две недели после окончания курса медикаментозного лечения)
  • обязательного предварительного определения частоты сердечных сокращений и величины артериального давления
  • четкого соблюдения правил, которые определяют возможность развития фармакологической несовместимости

Частые обмороки

Обморок, не связанная с патологией сердечно-сосудистой системы, как правило, не создает угрозу для жизни человека. Опасными могут быть травмы во время падения, особенно у лиц старшего возраста. Если же состояние обморока у пациента частые и они регулярно повторяются, то это уже симптом, что заслуживает внимание врача для тщательного выяснения его причины.

Врач должен помнить, что повторные состояния обморока кардиогенной этиологии могут привести до летальных последствий. Если человек с болезнью сердца потерял сознание и после быстро, без последствий пришел в себя, — это уже плохой предвестник. Следующий случай может быть по своим последствиям фатальным (фибрилляция желудочков).

Похожие статьи: