Выбор анестетика в стоматологии

Результативность блокады зависит как от фармакодинамики и вида анестетика (второго, третьего или четвертого поколений), так и от концентрации активного вещества – вазоконстриктора, что присутствует в этом средстве. Не менее важным является подбор подходящего препарата для данного вида стоматологического вмешательства: кратковременное оно или длительное, ограниченное или обширное, слабо или сильно болезненное.

Для достижения анестезирующей активности в тканях должен состояться гидролиз обезболивающего средства с одновременным высвобождением основы анестетика, которая хорошо растворяется в липоидах и эффективно проникает в мембрану нервного волокна. Внутри клетки показатель рН ниже, чем на наружной поверхности мембраны, поэтому анестетики локального действия снова переходят в катионную форму, и вступают в связь с рецептором мембраны, нарушая ее проницаемость для ионов N3+. При других условиях обезболивающее средство всегда эффективнее, тогда, когда его концентрация на внешней поверхности мембраны нервного волокна выше.

Для гидролиза анестетиков благоприятной является слабощелочная среда. Этим объясняется снижение анестезирующей активности при воспалении, в частности при развитии в тканях ацидоза (самую низкую активность в этих условиях имеет новокаин). Кроме этого, при наличии в зоне воспаления гиперемии, повышения проницаемости сосудов и отек тканей способствуют снижению концентрации местного анестетика на рецепторе, а следовательно, сказываются на активности действия препарата.

Добавление к растворам обезболивающих средств сосудосуживающих агентов (адреналина, норадреналина, фелипресина т.д.) замедляет всасывание анестетика с места впрыска, усиливая и продлевая его действие на 50-100%, а системная токсичность введенного препарата при этом соответственно снижается.

Следует отметить, что повышенные концентрации анестетиков (3%-ный лидокаин и мепивакаин, 4%-ный прилокаин и ультракаин) без сосудосуживающих агентов значительно уступают стандартной комбинации – 2%-ному раствору лидокаина с адреналином в соотношении 1:100000.

Концентрация обезболивающих средств

Концентрация анестетиков в значительной степени влияет на эффективность анестезии. При воздействии на нервный ствол анестетики незначительной концентрации блокируют передачу центростремительных импульсов, из-за чего эффект обезболивания наступает в той области, которая иннервируется соответствующим нервом. Следует подчеркнуть, что такое обезболивания НЕ приводит двигательному параличу. Паралич мышц, что иннервируется данным нервом, развивается только при воздействии анестезирующего препарата высокой концентрации.

В компетенцию врача-стоматолога входит выбор концентрации обезболивающего средства, его адекватной дозы, а также вазоконстриктора. Кроме этого, эффект блокады зависит не только от концентрации местного анестетика, которая достигла нервной мембраны, но и величины участка, смоченной лекарственным раствором. В миелиновых волокнах местом действия является только сечение Ранвье. Объем введенного анестетика локального действия должен быть достаточным, чтобы блокировать как минимум три сечения Ранвье (1.8 мм хЗ = 5.4 мм): это примерно соответствует 1,5 мл раствора.

С клинического опыта известно, что для мандибулярной анестезии одной карпулы достаточно. При торусальной анестезии внутренняя мишень представлена достаточно большим участком, поэтому там нужно 3-5 мл обезболивающего раствора, то есть 2-3 инъекции.

Слабоконцентрированный раствор анестетика, впрыскиваемого в большом объёме, распространяется быстро, однако его диффузия в мембрану нервного волокна незначительна. В то же время небольшая доза обезболивающего средства с высокой концентрацией всасывается медленнее, зато с хорошей диффузией. В конечном итоге эффект анестезии будет зависеть не от количества введенного препарата, а только от того объема, что способен диффундировать в толщу нерва.

Определение дозы сосудосуживающих препаратов

При условии соблюдения всех правил подготовки пациента к анестезии, применения вазоконстрикторов у практически здоровых лиц особых проблем не вызывает. Определение дозы сосудосуживающего средства в первую очередь зависит от того, каким образом и на какой промежуток времени врач хочет безопасно использовать его свойства. Для подбора вазоконстриктора необходимо учитывать:

• вид анестетика (химическое строение, концентрация, поколения)
• особенность операции (длительная, сложная, значительная по объему)
• необходимость избежания угрозы фармакологической несовместимости
• возможность уменьшения риска развития токсических реакций
• удлинение периода действия анестетика
• показания для гемостаза в месте вмешательства.

Увеличение продолжительности обезболивания при применении различных анестетиков не имеет четкой закономерности, поскольку большинство из этих средств (лидокаин, тримекаин, этидокаин, бупивакан и др.) дают выраженный сосудорасширяющий эффект.

Другая картина наблюдается при использовании таких обезболивающих средств, как мепивакаин или артикаин. Так, например, добавление адреналина до 4%-ного артикаина в соотношении 1:200 000 обуславливает соответствующее потенцирование и пролонгированное действие анестетика и безопасно для пациента. В то же время это обезболивающие средство с адреналином 1:100000 несколько повышает риск блокады, но его можно рассматривать как надежный препарат резерва для больных с низким порогом болевой чувствительности.

Неправильный выбор способа анестезии, обезболивающих средств, сосудосуживающих агентов и их концентрации опасен тем, что не позволяет достичь достаточной глубины и продолжительности анестезии, а следовательно, провоцирует беспокойное поведение пациента, может вызвать ряд осложнений во время повторной анестезии или проведения врачебных манипуляций.

Срок и условия хранения анестетиков

Гарантийный срок годности местных анестетиков в ампулах и карпулах определяется следующими факторами:

• методом стерилизации
• применением консервантов (об этом информируется в инструкции)
• наличием или отсутствием сосудосуживающих агентов
• условиями хранения.

Каждая фирма-производитель анестетиков местного действия указывает срок, к которому препарат следует использовать. Проще говоря, анестетики без сосудосуживающих средств являются активными 36 месяцев, а с ними – только 24 месяца. При этом препараты, содержащие адреналин, необходимо обязательно хранить в помещении без доступа дневного света.
Температура всех видов анестетиков во время складирования не может быть ниже 0 °С и не должна превышать +25 °С. Кроме этого, обезболивающие средства должны храниться в местах, недоступных для детей.

Все местноанестезирующие средства, хранящиеся с нарушением правил (действие света, неподходящая температура), отмечаются нестабильностью, поскольку действие вредных факторов приводит к химическому распаду (гидролиз) этих веществ. Применение локальных анестетиков после окончания срока их хранения запрещено!

Влияние термических факторов на анестетики

Известно, что многие медикаментозные средств нужно хранить в холодильнике. Не являются исключением и обезболивающие препараты. Однако использование анестетиков, только вынутых из холодильника или с температурой 18-20 °С, приводит к определенным осложнениям.

Во-первых, снижается эффективность местного обезболивания, что, конечно, отражается на безопасности полноценного стоматологического вмешательства. Во-вторых, после анестезии на месте введения раствора анестетика неподходящей температуры появляется отек. Хотя сначала врач и пациент визуально могут не заметить его, все же в течение следующих 6-8 дней он будет вызывать у больного болевые ощущения.

Во избежание подобных осложнений, карпулы, хранившиеся в холодильнике или холодном помещении, необходимо подержать 30-40 мин при температуре не менее +25 °С. Для большей надежности карпулу с местноанестезирующим средством перед блокадой нагревают в специальном мини-термостате до температуры 37 °С. Теплый раствор лучше проникает вглубь обезболивающих тканей и в толщу нервных стволов или ветвей, делает анестезию не только эффективной, но и безопасной.