Этапы прорезывания зубов
(1 оценок, среднее: 5,00 из 5)
Загрузка...Прорезывание зуба состоит из двух условно разделяемых этапов. Первый заключается во внутрикостном перемещении зуба от костной крипты до соответствующего участка в зубной дуге (eruption), а второй – в собстэвенно прорезывании зуба через десну в полость рта (emergence) (van der Linden и Duterloo, 1976).
Обычно перемещение зуба начинается после формирования его корня на одну треть. При подозрении на задержку прорезывания стоматолог должен определить срок и возможность прорезывания с помощью лучевых методов диагностики. Только после этого можно приступать к составлению плана лечения, который может включать в себя удаление молочного предшественника или создание хирургического доступа к ретинированному зубу.
Необходимо четко различать хронологический и зубной возраст. Следует помнить, что верхушечные отверстия закрываются приблизительно через три года после прорезывания зубов. Соответствие зубного возраста хронологическому можно сравнить с помощью оценки состояния зубов на прицельных рентгенограммах. Однако у детей младше девяти лет созревание зубов необходимо определять по степени формирования корней, поскольку к этому возрасту не происходит закрытия апикального отверстия (Becker, 1998).
Завершение формирования корня
| Возраст прорезывания, годы | Возраст закрытия верхушки, годы | |
| Нижние центральные резцы | 7 | 9 |
| Первые моляры | 6 | 9-9,5 |
| Нижние боковые резцы | 7,5 | 9,5 |
| Верхние центральные резцы | 7 | 10 |
| Верхние боковые резцы | 8 | 11 |
| Нижние клыки и премоляры | 9-10 | 12-13 |
| Верхние первые премоляры | 10-11 | 13-14 |
| Верхние клыки и вторые премоляры | 11-12 | 14-15 |
| Вторые моляры | 12 | 15 |
Стоматологи могут использовать представленные данные для оценки зубного возраста пациентов с нарушением прорезывания зубов для выбора тактики лечения. При нарушении прорезывания зубов возможны три варианта развития событий:
- Нормальное, но медленное развитие корня – разрыв между хронологическим и зубным возрастом – нет необходимости предпринимать активные лечебные действия.
- Хронологический и зубной возраст совпадает, но отмечается задержка прорезывания одного или более зубов при полном формировании корней – показано удаление молочных зубов (рис. 2-1).
- Хронологический и зубной возраст совпадает, но формирование корней одного или более зубов не завершилось – показано наблюдение, нет необходимости предпринимать активные лечебные действия.
Рис. 2-1. Ортопантомограмма девочки 11 лет. Развитие зубов соответствует хронологическому возрасту. Отмечаются ретинированные левые премоляры нижней челюсти. КТ позволяет определить возможность перемещения этих зубов в зубной ряд
Содержание
Структуры прорезывания
В формировании зубного зачатка участвуют следующие структуры: зубная пластинка, эмалевый орган, зубной сосочек и зубной фолликул (рис. 1-1). По мере развития зачатка зуба происходит адаптивная организация зубной пластинки, которая постепенно замещается пластинчатой костью с формированием костного каркаса, называемого костной криптой. Внутри костной крипты начинается кальцификация коронки и формирование корня зуба.
Рис. 1-1. Зачаток зуба. Фолликулярная ткань окружает зубной орган и зубной сосочек зачатка зуба, который имеет два полюса: апикальный (АП) и коронковый (КП)
Обычно прорезывание зуба начинается после развития одной трети его корня (van der Linden, 1983). Прорезывание зуба представляет собой довольно сложный процесс, состоящий из многих этапов, ни один из которых еще не изучен в достаточной степени. Как бы то ни было, совершенно ясно, что формирование корня непосредственно зависит от особенностей развития пародонта, внутрикостного пути прорезывания зуба, самого факта прорезывания коронки зуба в полость рта и достижения окклюзионной плоскости.
Костные крипты
Еще перед началом прорезывания зуба стенки костной крипты организуются в направлении окклюзионной плоскости с образованием отверстия, обеспечивающего сообщение с направляющим каналом. Этот внутрикостный канал содержит фиброзный тяж с остатками эпителия зубной пластинки и объединяет крипту с кортикальной пластинкой и иногда стенкой альвеолы молочного зуба. Особенности строения внутрикостного канала оказывают значительное влияние на прорезывание зуба (рис. 1-2).
Рис. 1-2. Костная крипта правого первого премоляра нижней челюсти в центре свода коронкового полюса. Устье направляющего канала соединяет костную крипту с бифуркацией молочного премоляра. Резорбция привела к тому, что устье канала объединилось с изогнутой стенкой зубного фолликула
Зубной фолликул
После полной кальцификации коронки клетки зубного фолликула располагаются на двух активных полюсах зубного зачатка (Cahill и Marks, 1980) (см. рис. 1-1 и 1-3).
Рис. 1-3. Данная часть зубного фолликула полностью окружает коронку зуба, в то время как формирование корня продолжается. По мере прорезывания зуба остатки эпителия зубного фолликула срастаются с эпителием десны
В области апикального полюса происходит формирование структур, участвующих в поддержке зуба (цемент, периодонт и стенки лунки). Аппозиционный рост кости вокруг свода крипты происходит относительно формирующегося корня, который частично окружает пространство, занятое коронкой (рис. 1-4a и 1-4b). В результате форма крипты меняется в соответствии с прорезыванием зуба. Коронковый полюс зубного фолликула остается прикрепленным к коронке, пока не срастется с вестибулярным эпителием перед прорезыванием зуба в полость рта.
Рис. 1-4а. Прорезывание нижнего левого клыка приводит к изменению костной крипты. Корни формируются в области, занятой коронкой, вблизи нижней границы нижней челюсти. По мере этого процесса происходит адаптация альвеолярной кости
Рис. 1-4Ь. Устья каналов (стрелки) расположены в центре сводов крипт. Канал нижнего левого клыка открывается в пространство периодонтальной связки молочного клыка, а каналы премоляров открываются в области бифуркаций молочных моляров
Именно эта часть зубного фолликула участвует в формировании внутрикостного пространства вдоль направляющего канала, что создает возможность для прорезывания зуба.
Перед началом прорезывания внутри зубного фолликула накапливаются предшественники остеокластов и остеобластов (Craddock и Youngson, 2004). Высвобождающиеся остеокласты лизируют кость, освобождая пространство в области свода крипты, и вызывают резорбцию корня молочного зуба. Кроме того, внутрикостный ход глубиной несколько миллиметров на альвеолярной границе в области однокорневых молочных зубов облегчает прорезывание постоянных зубов (рис. 1-5).
Рис. 1-5. Развитие зубов у четырехлетнего ребенка. Отмечается выраженная резорбция альвеолярной кости, окружающей молочные зубы, что соответствует первому этапу прорезывания постоянных зубов (van der Linden и Duterloo, 1976)
Однако диаметр этого хода варьируется в зависимости от размеров зуба. Постоянные премоляры прорезываются в область довольно значительных костных кратеров, в то время как диаметр коронки постоянного клыка намного больше диаметра его предшественника. Таким образом, создание достаточного пространства для прорезывания постоянных зубов зависит от резорбции кости и корня молочного зуба. В некоторых случаях резорбция корня молочного зуба происходит настолько стремительно, что приводит к обнажению пульпы последнего. Обычно волокна фиброзного тяжа врастают в собственную пластинку десны, но иногда переплетаются с волокнами периодонта молочного зуба (рис. 1-6 и 1-7).
Рис. 1-6. Длинные оси постоянных резцов и клыков нижней челюсти направлены язычно, поскольку постоянные зубы прорезываются позади молочных
Рис. 1-7. Направляющий канал нижнего левого клыка открывается сразу язычнее соответствующего молочного клыка, что ведет к резорбции корня последнего
В настоящее время механизмы, влияющие на начало прорезывания постоянных зубов, изучены недостаточно. Однако, по данным многих исследований, важную роль в этом играет зубной фолликул. Поэтому при освобождении или удалении ретинированных постоянных зубов клиницисты должны строго придерживаться протокола, основанного на анатомических и физиологических принципах.
При проведении хирургического вмешательства следует избегать полного иссечения ткани зубного фолликула, окружающей коронку, поскольку на ранних этапах прорезывания очень важно, чтобы часть корня, прилегающая к цементно-эмалевому соединению (ЦЭС), была защищена фолликулом. Надгребневые волокна могут сформироваться только после прорезывания зуба в полость рта либо естественным путем, либо с помощью хирургического вмешательства.
Кроме того, коронковая часть зубного фолликула вызывает резорбцию кости, необходимую для прорезывания зуба. Таким образом, после иссечения кости и освобождения пути прорезывания зуба хирург должен сохранить часть зубного фолликула, прикрывающую коронку.
Локализация костных крипт постоянных зубов верхней челюсти
Резцы
Костные крипты, окружающие большинство зубных фолликулов постоянных зубов, взаимосвязаны, однако срединный небный шов разделяет два центральных резца, что в некоторых случаях объясняет наличие диастемы (см. рис. 1 -5 и 1-11).
Рис. 1-11. Развитие зубов шестилетнего ребенка. Крипты центральных резцов, разделенные верхнечелюстным швом, полностью занимают пространство под носовым отверстием черепа и наполовину перекрывают крипты боковых резцов, которые расположены более небно
Коронки верхних центральных резцов кальцифицируются, еще находясь под дном полости носа, и стимулируют резорбцию своих молочных предшественников. Крипты верхних боковых резцов располагаются позади крипт центральных резцов и наполовину перекрываются ими (см. рис. 1-11). Крипты боковых резцов и клыков находятся примерно на одном уровне. По сути, боковые резцы, прорезываясь, направляют прорезывание клыков. На этом этапе кальцификации, которая происходит в довольно ограниченном пространстве, отмечается некоторая скученность прорезывающихся постоянных зубов.
Крипты боковых резцов располагаются ближе к окклюзионной плоскости, чем крипты других зубов. Скорость кальцификации сильно варьируется и зависит от длины корней зубов (van der Linden, 1976).
Клыки
Костные крипты клыков располагаются вблизи внешней границы носового отверстия кпереди от верхнечелюстных пазух, от которых они отделены лишь тонкой костной пластинкой (рис. 1-8 и 1-9).
Рис. 1-8. Крипта постоянного клыка. У четырехлетнего ребенка молочный первый моляр и зачатки первого премоляра и постоянного клыка (13) образуют трехступенчатую лестницу (стрелки). Комбинацию зубов верхней челюсти можно сравнить с коническим стволом. Чем выше расположен зачаток зуба, тем глубже он залегает в толще верхней челюсти
Рис. 1-9. Пространство между клыками. Клыки располагаются приблизительно на уровне ноздрей. При наличии очень широкого грушевидного отверстия расстояние между клыками также увеличивается и не влияет на положение корней резцов (А). В случае узкого грушевидного отверстия расстояние между клыками соответственно уменьшается, что приводит к конвергенции корней резцов (В)
В общем прорезывающиеся передние зубы верхней челюсти формируют некий конус, причем крипты клыков находятся наиболее высоко и глубоко. Их зачатки развиваются позади корней молочных зубов и зачатков других постоянных зубов.
Внутрикостный путь прорезывания
Прорезывание резцов
Постоянные центральные резцы мигрируют вестибулярно и прорезываются в зубной дуге несколько лабиальнее молочных центральных резцов. После прорезывания центральных резцов в непосредственной близости от них начинают прорезываться боковые резцы, что постепенно приводит к уменьшению диастемы.
По мере прорезывания боковых резцов их корни наклоняются мезиально и небно. Положение костных крипт определяет ориентацию прорезываюшихся боковых резцов. На данном этапе прорезывания зубов отмечается конвергенция корней резцов, в некоторой степени препятствующая прорезыванию клыков. При скученности зубов на лапе сменного прикуса между корнями центральных резцов и молочных клыков пространство для лабиального смещения боковых резцов недостаточно, что впоследствии не позволяет сформироваться каналу для прорезывания постоянных клыков.
Прорезывание клыков
К шести-семи годам завершается кальцификация коронок верхних клыков, а их корни формируются вдоль границы костной крипты со стенкой носовой полости. В этот период начинается прорезывание клыков. В процессе кальцификации сохраняется пространственное соотношение клыков с полостью носа и верхнечелюстной пазухой (рис. 1-10 и 1-11).
Рис. 1-10. Локализация крипт клыков на горизонтальном томографическом срезе. Срез выше небных отростков верхней челюсти, костные крипты клыков все еще располагаются в лобных отростках верхней челюсти. В горизонтальной плоскости данный участок губчатой кости имеет форму треугольника, окруженного кортикальным слоем: 1 – кортикальная пластинка полости носа; 2 – переднемедиальная стенка верхнечелюстной пазухи; 3 – переднена-ружная стенка лобного отростка верхней челюсти
По мере продвижения до одной трети корней боковых резцов клыки прорезываются практически строго вертикально с небольшим мезиальным наклоном (рис. 1-12).
Рис. 1-12. Развитие зубов восьмилетнего ребенка. Середина крипт верхних клыков расположена на уровне дна полости носа. В самом начале прорезывания коронки клыков имеют небольшой мезиальный наклон. К девяти годам коронки клыков достигают дистальных поверхностей корней боковых резцов, что приводит к выпрямлению положения коронок клыков
Дальнейшее прорезывание клыков происходит вдоль дистальных поверхностей боковых резцов до достижения первыми окклюзионной плоскости. Клыки после выдвижения корональнее центра резистентности (ЦР) боковых резцов начинают оказывать давление на корни, а затем и на коронки боковых резцов. Это приводит к коррекции положения передних зубов, длинные оси которых постепенно утрачивают апикальную конвергенцию, и закрытию диастемы (рис. 1-1Зa и 1-1Зb).
За три-четыре года, предшествующих прорезыванию верхних клыков, их положение можно определить с помощью пальпации вестибулярной части альвеолярного гребня дистальнее боковых резцов.
Рис. 1-13а. Трехмерное изображение, полученное с помощью КТ. Коронка верхнего левого клыка контактирует с апикальной третью корня прилегающего бокового резца
Открыть в полном размере
Рис. 1-13b. Путь прорезывания клыка с мезиальной стороны ограничен дистальной поверхностью бокового резца. Однако по мере прорезывания положение обоих зубов постепенно выпрямляется, после того как клык смещается корональнее центра резистентности (ЦР) бокового резца. В то же время формируется межзубная перегородка
| Возраст, лет | Характерные изменения при прорезывании верхних клыков |
| 8-9 | Выпуклость в области апекса молочного зуба |
| 10-11 | Выпуклость ощущается лучше и находится несколько ниже |
| 11-12 | Увеличивается подвижность молочных клыков |
Соотношение клыков и боковых резцов
У ребенка восьми-девяти лет корни боковых резцов теоретически должны быть достаточно сформированы, чтобы противостоять давлению со стороны коронок прорезывающихся клыков. В итоге окончательное прорезывание клыков должно привести к выпрямлению положения резцов и формированию адекватных межзубных контактов (Becker, 1998). При отсутствии контакта между коронкой клыка и корнем бокового резца путь прорезывания клыка может отклониться либо вестибулярно, либо небно относительно зубной дуги.
При узкой полости носа межклыковое расстояние слишком мало для осуществления контакта с дистальной стенкой корня бокового резца, поэтому клык прорезывается вдоль вестибулярной поверхности корня бокового резца (рис. 1-14).
Открыть в полном размере
Рис. 1-14. Размер полости носа определяет соотношение клыков и боковых резцов верхней челюсти. На фотографии справа отмечается более выраженный дистально-вестибулярный наклон боковых резцов (особенно правого бокового резца), вызванный дефицитом пространства между клыками (van der Linden и Duterloo, 1976)
В этот момент положение клыка еще рано считать аномальным, поскольку траектория его прорезывания не изменилась необратимо, а большая часть корня все еще находится небно (рис. 1-15a и 1-15b).
Рис. 1-15а. Недостаточное пространство между клыками. На данном этапе прорезывания зубов сохраняется нормальный путь прорезывания клыков и резцов, однако по мере прорезывания клыков дефицит расстояния между ними приведет к мезиальному смещению и скученности резцов
Рис. 1-15b. Оси корней боковых резцов соответствуют положению их костных крипт позади центральных резцов
При агенезии бокового резца клык прорезывается в положение отсутствующего зуба (рис. 1-15c).
Рис. 1-15c. В случае агенезии бокового резца путь прорезывания клыка не изменяется, последний прорезывается строго вертикально вниз и занимает место первого
Однако нарушение пути прорезывания постоянных клыков может произойти даже при наличии достаточного пространства между ними, т.е. в следующих случаях:
- Агенезия боковых резцов приводит к отсутствию направляющей для прорезывания клыков и задержке развития их корней. Кроме того, нарушение прорезывания клыков может возникать вследствие неадекватной формы, размера или положения корней боковых резцов.
- Нарушение ориентации зубного зачатка может привести к изменению траектории пути прорезывания, часто мезиально и косо. Зуб остается ретинированным, если его коронка достигает вертикальной линии в проекции наружной стенки полости носа (Williams, 1981).