Ретенция зуба

Ретинированный центральный резец

Пациенты и их родственники часто с большим опозданием замечают задержку прорезывания зубов, в том числе центральных резцов (рис. 2-2).

Нередко стоматологи первыми случайно обнаруживают нарушение прорезывания при проведении регулярных осмотров или лечения, не имеющего отношения к данной аномалии. При подозрении на наличие ретинированного зуба рекомендуется направить пациента к ортодонту для клинического обследования зубов и окружающих тканей, изготовления диагностических моделей и рентгенологического исследования. Только после этого можно поставить диагноз и составить план лечения. При этом клиницист должен определить: вероятность самостоятельного устранения проблемы (т.е. без проведения активной терапии); риск поражения соседних зубов (например, резорбции корня); необходимость удаления молочных предшественников; необходимость удаления сверхкомплектных зубов (при их наличии); необходимость расширения верхней челюсти; необходимость проведения хирургического и ортодонтического лечения для перемещения ретинированного зуба в оптимальное положение в зубной дуге.

Нередко родители обращаются за консультацией к ортодонту, когда замечают у ребенка задержку выпадения верхнего молочного центрального резца или смешение постоянных соседних зубов в пространство, которое должно быть занято непрорезавшимся зубом. Часто ретинированные зубы обнаруживают случайно при проведении рентгенологического исследования.

Во многих случаях нарушение прорезывания резцов связано с местными факторами, в частности с фолликулярными кистами. Утолщение стенки зубного фолликула является распространенным следствием ретенции зуба и может приводить к некрозу пульпы прилегающего молочного зуба, что в свою очередь ведет к инфицированию фолликула ретинированного зуба. По мере своего развития киста может не только нарушать прорезывание зуба, но и приводить к смещению центрального резца глубоко в толщу верхней челюсти. Для лечения данного состояния сначала необходимо удалить молочный зуб и создать доступ через мягкие ткани для стимуляции прорезывания ретинированного зуба.

При преждевременной утрате молочного резца на его месте часто образуется плотная кератинизированная десна. Если постоянный зуб находится непосредственно под этим мягкотканным барьером, то простого разреза десны будет достаточно для самостоятельного прорезывания зуба. При более глубоком расположении постоянного центрального резца рекомендуется апикальное смещение лоскута для обнажения коронки зуба и фиксации крепления. После этого проводят ортодонтическое выдвижение зуба.

Лечение ретинированных постоянных зубов обычно начинают на этапе сменного прикуса, пока еще не произошло уменьшения пространства в зубной дуге. Восстановить утраченное пространство можно с помощью секционной стальной проволочной дуги (0,016 х 0,022 или 0,018 х 0,025 дюйма) и открытой цилиндрической спирали между брекетами, фиксированными на прилегающих боковом и центральном резцах. В большинстве случаев это способствует самостоятельному прорезыванию ретинированного зуба. При необходимости оказания дополнительной помощи можно фиксировать эластичную лигатуру от ортодонтической дуги до коронки перемещаемого зуба без риска неблагоприятного смещения опорных зубов (см. рис. 4-19). Если требуется более надежная опора для нужного выдвижения или интрузии, то используют вспомогательную проволочную дугу с открытой спиральной пружиной между центральным и боковым резцами. Если коронка располагается в основном горизонтально и вестибулярно, то следует приложить небно направленную силу с помощью небного крючка, локализованного между центральным и боковым резцами.

Прорезывание резцов нижней челюсти

Кальцификация коронок постоянных резцов нижней и верхней челюсти завершается приблизительно одновременно в возрасте 4-5 лет. Резцы нижней челюсти находятся в своих костных криптах, которые соединяются с костными криптами остальных зубов нижней челюсти (рис. 7-1 и 7-2). При этом направляющие каналы резцов наклонены язычно.

В отличие от верхних, нижние центральные резцы не разделены между собой прочной костной перегородкой, а боковые резцы не располагаются кзади относительно центральных. Постоянные резцы нижней челюсти начинают прорезываться в полость рта несколько язычно, но под давлением со стороны языка смещаются вестибулярно в окончательное положение.
Нарушение прорезывания нижних резцов встречается значительно реже, чем верхних, что объясняется различными анатомическими условиями. В частности, на нижней челюсти редко возникает дефицит межклыкового расстояния. Нередко нарушение прорезывания резцов происходит из-за наличия сверхкомплектных зубов (рис. 7-3).

Ретинированные клыки

После тщательного анализа данных клинического обследования и рентгенологического исследования пациента и его родственников информируют об имеющихся вариантах лечения, их преимуществах и недостатках:

1. Наблюдение. При отказе от хирургического и ортодонтического лечения необходимо проводить периодическое рентгенологическое наблюдение за ретинированным зубом, уделяя особое внимание развитию патологических изменений, например резорбции корней прилегающих зубов. Пациент и его родственники должны быть проинформированы обо всех вероятных осложнениях при отказе от активного лечения, включая неблагоприятный долгосрочный прогноз относительно сохраненных неэстетичных молочных клыков с короткими корнями.
2. Удаление ретинированных зубов. После удаления ретинированного клыка необходимо устранить дефект зубного ряда. При условии достаточного пространства в зубной дуге после окончательного завершения скелетного роста можно установить имплантат или несъемный частичный протез (см. раздел 2). В качестве альтернативы можно провести ортодонтическое передвижение боковых зубов в мезиальном направлении. В таком случае клык окажется замещен первым премоляром. Однако первый премоляр обычно мало подходит для этого, поскольку сильно отличается от клыка по форме, размеру и функциональным особенностям.
3. Комбинированное хирургическое и ортодонтическое лечение. Данный вариант является предпочтительным. При наличии достаточного пространства для выдвижения клыка остальные зубы могут быть сохранены. При скученности необходимое пространство должно быть создано с помощью ортодонтических методов, но иногда показана экстракция постоянных зубов.

Перед ортодомтическим перемещением ретинированного клыка следует убедиться в наличии достаточного пространства для обеспечения оптимального положения всех зубов зубного ряда. При показаниях к экстракции зубов для создания необходимого аппарата обычно удаляют первые премоляры. Для принятия осознанного решения стоматолог, пациент и его родители должны учитывать все факторы, включая прогноз лечения, его продолжительность, степень сотрудничества и мотивацию пациента. Часто при несвоевременном начале терапии и значительном дефиците длины зубной дуги показана экстракция зубов.

При лечении ретинированных зубов в первую очередь необходимо выровнять положение и устранить ротацию уже прорезавшихся зубов, только после этого можно приступать к созданию пространства для прорезывания клыков.

Ретинированный клык верхней челюсти

В 80 % случаев верхние клыки занимают свое место в зубном ряду к 12 годам у девочек и к 13 годам у мальчиков. Однако диагностическое обследование следует проводить значительно раньше, чтобы своевременно выявить риск нарушения прорезывания этих зубов. При нормальном прорезывании верхние клыки легко пальпируются с вестибулярной стороны альвеолярного гребня.

Возраст, лет	Характерные изменения при прорезывании верхних клыков
8-9	Выпуклость в области апекса молочного зуба
10-11	Выпуклость ощущается лучше и находится несколько ниже
11-12	Увеличивается подвижность молочных клыков

Верхние клыки начинают развиваться в небном отростке верхней челюсти. Это объясняет тот факт, что при дистопии этих зубов очень часто они прорезываются небно, обычно в направлении срединной сагиттальной плоскости. По данным Jacobi (1983), в 85 % случаев при наличии небноретинированных клыков в зубной дуге имелось достаточное пространство для прорезывания зуба, но траектория прорезывания изменилась из-за отсутствия направляющего действия со стороны корня бокового резца.

Отсутствие адекватной для прорезывания клыка направляющей со стороны корня бокового резца может быть связано со следующим:

• Недостаточная длина корня бокового резца.
• Овальная или коническая форма и небольшие размеры бокового резца (Oliver et al., 1984).
• Осевая ротация клыка, что может привести к его небной или вестибулярной миграции.
• Задержка развития зуба.

Стоматологи должны иметь настороженность к дистопии клыков, тщательно обследовать вестибулярную поверхность альвеолярного гребня и регулярно оценивать симметрию зубных рядов. В большинстве случаев пальпируемые клыки прорезываются в нормальном положении (Ericson и Kurol, 1987). С одной стороны, не следует считать, что отсутствие пальпируемого вестибулярного возвышения у детей является патогномоничным признаком задержки прорезывания клыка. С другой – у подростков значимость этого симптома значительно возрастает.

При скученности зубов траектория прорезывания клыка отклоняется в направлении вестибулярной кортикальной пластинки альвеолярного гребня. Такая ситуация часто встречается на раннем этапе смешанного прикуса, когда верхний боковой резец блокируется между постоянным центральным резцом и молочным клыком. При отсутствии достаточного меж-клыкового расстояния дистальный наклон коронок боковых резцов более выражен. В подобных случаях прорезывающиеся клыки не могут сместиться в небную сторону, поэтому поворачиваются вестибулярно, пересекая оси корней боковых резцов (van der Linden, 1976).

Однако не следует считать, что клык прорезывается аномально на том простом основании, что он пальпируется слишком высоко вблизи апикальной трети бокового резца. Только рентгенологическое исследование позволяет получить точное представление о положении коронки клыка. Более того, нередко дистопированным оказывается боковой резец, а не клык.

Ретинированные молочные клыки верхней челюсти

Клыки верхней челюсти начинают прорезываться у ребенка в возрасте 8 лет, именно в это время следует внимательно наблюдать ребенка, чтобы вовремя заметить задержку прорезывания. Необходимо соблюдать бдительность и своевременно предпринимать меры для профилактики вестибулярной миграции верхних клыков.

Задержка выпадения молочных клыков

Постоянные клыки прорезываются в полость рта ребенка в возрасте 11-13 лет. Задержка выпадения молочного клыка является следствием, а не причиной дистопии постоянного клыка (Lappin, 1951).

С помощью традиционных рентгенограмм можно обнаружить следующие состояния:

• Постоянный клык не вызвал вертикальной резорбции корня молочного клыка.
• Коронка клыка наклонена слишком мезиально.
• Коронка клыка выступает слишком далеко кпереди от постоянного бокового резца, что не позволяет использовать его дистальную поверхность в качестве направляющей прорезывания.

Ретинированные клыки могут располагаться небно или вестибулярно. Лечебные мероприятия зависят от положения ретинированного клыка относительно бокового резца, которое подтверждается с помощью дополнительных периапикальных снимков или КТ.

Ретинированные премоляры

При преждевременной утрате молочного второго моляра постоянный первый моляр может мигрировать мезиально и препятствовать прорезыванию второго премоляра. Для выпрямления положения моляра существует несколько ортодонтических приспособлений (Patti и Perrier, 2003):

• Съемный аппарат с пружинным устройством.
• Губной буфер.
• Вспомогательная дуга, если требуется интрузия резцов (обратный изгиб кончика мези-альнее моляра способствует выпрямлению положения последнего).
• Секционная выпрямляющая проволочная дуга.
• Полная проволочная дуга с открытой никель-титановой цилиндрической пружиной между трубкой моляра и брекетом первого премоляра.

Прорезывание клыков нижней челюсти

Калыцификация коронок нижних клыков завершается к шести годам, т.е. примерно в одно время с верхними клыками. Поскольку корни нижних клыков длиннее корней других зубов нижней челюсти, костные крипты клыков расположены дальше других от окклюзионной плоскости, почти у нижней границы нижней челюсти.
Прорезывание нижних клыков происходит относительно быстро, обычно они занимают свое место в зубной дуге к 9-10 годам, что на два года раньше, чем верхние. Поскольку постоянные клыки прорезываются немного язычно, это приводит к резорбции молочных клыков и резцов с образованием язычного скоса.

Эктопическая траектория прорезывания клыков

В начале своего формирования корни нижних клыков контактируют с дном костной крипты. К моменту прорезывания в полость рта формирование корня завершается на две трети, а при достижении окклюзионной плоскости положение зуба практически полностью выпрямлено.
Внутрикостное пространство, через которое проходят прорезывающиеся клыки нижней челюсти, обычно намного больше, чем то, которое имеется на верхней. При скученности нижние клыки чаще отклоняются мезиально и вестибулярно. Во многих случаях зачатки ретинированных зубов исходно имеют аномальную ориентацию, длинные оси коронок таких зубов наклонены мезиально или, реже, дистально (рис. 7-4a и 7-4b).

Ретинированные моляры

В отличие от третьих моляров, нарушение прорезывания премоляров, а также первых и вторых моляров встречается относительно редко и связано с наличием физических препятствий, в частности одонтогенных кист или аномально расположенных зубов. При анкилозировании ретинированных моляров почти всегда показано их удаление. Однако, если их ретенция связана с неправильным передвижением зуба, это состояние может быть устранено с помощью адекватного ортодонтического лечения.

Нарушение прорезывания постоянного первого моляра может быть связано с положением молочного второго моляра (рис. 4-7). При незначительном препятствии можно освободить блокированный зуб с помощью фиксации медной сепарирующей проволоки между молочным и постоянным молярами, которую затягивают каждые две недели. В некоторых случаях при проведении подобного лечения показано использование местного анестетика.

Причинами нарушения прорезывания постоянных вторых моляров может быть нарушение баланса между размерами зуба и челюсти, анкилоз зуба или ятрогенные факторы, возникающие при неправильном ортодонтическом лечении. Необдуманное дистальное смещение верхних первых моляров с помощью вне- или внутриротовых аппаратов может привести к распространению дефицита пространства с переднего отдела на боковые сегменты зубной дуги, а также к ретенции вторых моляров (Raberin, 2004). Недостаточно тщательное планирование ортодонтического перемещения зубов заключается в создании чрезмерно выраженных обратных изгибов концов вспомогательной проволочной дуги. Это может привести к интрузии нижних передних зубов, а недостаточная стабилизация в области моляров – неблагоприятному дистальному наклону опорных зубов, что блокирует прорезывание вторых моляров.

После хирургического обнажения части коронки ретинированного второго моляра на дистальной части его окклюзионной поверхности фиксируют крепление, с помощью которого ортодонтически выпрямляют положение зуба и проводят его экструзию в дистальном направлении. Дистальная петля и-образной стальной проволоки (0,036 дюйма) должна выступать достаточно далеко кзади от ретинированного зуба, чтобы обеспечить нужное направление выдвижения зуба с помощью эластичной тяги. Данный процесс можно стабилизировать с помощью наложения лигатуры между секционной проволочной дугой и первым моляром, премолярами и наконец клыком. Сразу после достаточного прорезывания второго моляра в ротовую полость к нему можно фиксировать трубку и установить новую секционную проволочную дугу для завершения выравнивания положения этого зуба (рис. 4-8 и 4-9).

Экстракция ретинированных зубов

Обычно у подростков и относительно молодых взрослых пациентов удается успешно переместить ретинированные зубы в оптимальное положение в зубной дуге.

Иногда по ряду причин – с учетом возраста, соматического состояния, социально-экономических факторов – предпочтительнее удаление ретинированных зубов. Пациенту и его родителям следует объяснить вероятные неблагоприятные последствия, чтобы получить информированное согласие на рекомендуемое лечение или отказ от него.

Очень часто взрослые пациенты негативно относятся к продолжительному ортодонтическому лечению и связанному с ним дискомфорту. В таких случаях необходимо рассмотреть альтернативные способы перемещения зубов в оптимальное положение. У взрослых пациентов при ортодонтическом лечении невозможно задействовать потенциал роста, что снижает эффективность перемещения ретинированных зубов по сравнению с более молодыми пациентами.

При выборе взрослым пациентом ортопедического варианта терапии следует определить возможность сохранения ретинированного зуба или необходимость его удаления. Нужно учитывать длительность ретенции, вероятность анкилоза, глубину залегания, размер зубного фолликула и изменения окружающих ретинированный зуб тканей. Обычно при многолетнем отсутствии патологической симптоматики зуб не удаляют.

В некоторых случаях показано удаление ретинированных зубов. Чаще всего это связано с аномальным расположением зуба, неправильной траекторией его прорезывания, патологией развития, резорбцией, анкилозом или кистозными образованиями.