Интубационный наркоз
Эндотрахеальная интубация (ЭИ) – чрезвычайная процедура, которая часто выполняется с целью восстановления дыхания у людей, которые находятся без сознания и не могут самостоятельно дышать. Эндотрахеальный наркоз поддерживает дыхательные пути и позволяет предотвратить удушье.
Цель интубации трахеи:
- надежное обеспечение проходимости дыхательных путей;
- защита дыхательных путей от захлебывания, их герметизация (от рвоты, регургитации, слюны, крови и т.д.).
Показания для интубации трахеи при операции:
- необходимость искусственной вентиляции легких (ИВЛ), защита верхних дыхательных путей от воздействия операции,от аспирации инородных тел;
- трудности обеспечения и поддержания проходимости верхних дыхательных путей;
- нарушение проходимости верхних дыхательных путей болезнью (опухолью, смещением языка, стенозом) неудобное положение больного во время операции.
Для интубации трахеи обычно используют ларингоскоп с прямым или кривым клинком (разных размеров – для взрослых и для детей), металлические проводники, эндоскопическую технику с гибким световодом (в случае тяжелой интубации вследствие плохого открывания рта, плохой визуализации голосовой щели), Шипке-фиксаторы, шприцы для раздутия манжеты, салфетки и т. Всегда должен быть готов трахеотомический набор с трубками, отсосом, маской для подачи кислорода.
Пути и методы интубации трахеи:
- интубация через полость рта, или оротрахеальный путь (под контролем прямой ларингоскопии, эндоскопии или вслепую)
- через полость носа (назотрахеальный путь) – вслепую или под контролем прямой ларингоскопии, по гибкому проводнику, гибкому световоду с визуальным контролем;
- через трахеостому, как правило, нижнюю (трахеостомический путь)
- ретроградная интубация через полость рта или носа. После пункции трахеи троакаром через него проводят в полость трахеи вверх в полость рта или носа и дальше наружу металлический проводник, конец которого остается в трахее, а затем по этому проводнику в трахею вводят интубационную трубку (рисунок 1);
- через оростому – после интубации трахеи через рот наружный конец интубационной трубки выводят через ткани дна полости рта в подподбородный участок, а после операции эту дополнительную небольшую рану мягких тканей ушивают – когда для проведения оперативного вмешательства хирургу нужно одновременно обе полости – рта и носа (рисунок 2).

Рис. 1. Схема ретроградной интубации трахеи.
а, б – через троакар проводник проведен через трахею в ротоглотку, полость носа и выведен наружу; в – по проводнику интубационную трубку выведено в трахею; г – проводник и троакар удаляется, интубационная трубка оставлена в трахее
Кроме интубационной трубки и трахеотомической канюли используют ларингеальную маску, предложенную в 1981 году, которая дополняет и развивает классический метод интубации трахеи. Ларингеальная маска – устройство для подачи дыхательной смеси в трахею. Она сделана в соответствии с функциональной анатомией зева, согласно принципам биоинжиниринга. Ларингеальная маска – это изогнутая трубка, соединенная под углом 30 ° с эллипсообразной маской с раздувной манжетой по внешнему периметру, а также имеет контрольный раздувный баллончик. Она короче, чем интубационная трубка, и должна входить в трахею на 1-2 см.

Рис. 2. Схема интубации трахеи через оростому.
а – проведено интубацию через полость рта; б – проведение наружного конца интубационной трубки через дно полости рта; в – трубку выведено в подподбородочный участок
Ограничивает дальнейшее продвижение трубки в трахею надувная манжетка, которая сделана по форме ротоглотки. Выпускают ее различных размеров – от 1 до 5. Ларингеальную маску вводят ко входу в гортаноглотку и раздувают манжету, которая одновременно фиксирует ларингеальную маску и изолирует трахею от ротоглотки (рис. 3). С помощью ларингеальной маски можно проводить как наркоз, так и интубацию трахеи через буж, фиброскоп, в том числе при “тяжелой интубации”, когда ситуация требует более трех попыток стандартной ларингоскопии или более 10 минут времени.
Показания к применению ларингеальной маски:
- плановые непродолжительные операции в челюстно-лицевой области в условиях сохранения самостоятельного дыхания,
- тяжелая интубация трахеи,
- деформации и дефекты лицевого черепа,
- операции у детей,
- пластические операции на лице, в частности у детей,
- амбулаторные оперативные вмешательства,
- состояния после экстубации трахеи,
- при оказании неотложной помощи, сердечно-легочной реанимаци,
- у певцов, лекторов, учителей для сохранения голоса и предотвращения травмирования трахеи, голосовых связок.
Противопоказания к применению ларингеальной маски:
- риск аспирации во время операции,
- ограниченное открывание рта (до 1,5 см),
- смещение трахеи (опухолью шеи, кистой),
- патологические процессы в глотке,
- обструкция дыхательных путей,
- длительные и травматические операции,
- политравма,
- изменение положения головы больного во время операции,
- бронхиальная астма,
- беременность,
- ожирение.

Вид ларингеальной маски (а), ее положение возле входа в трахею и этапы введения (б-д)
Этапы интубационного наркоза:
- Премедикация (атропинизация, анальгетики, седатики).
- Венозный доступ (иглой, катетером).
- Индукция к наркозу анестетиком короткого действия.
- Введение релаксанта короткого действия (для интубации).
- ИВЛ маской.
- Интубация трахеи (и фиксация трубки).
- Поддержание наркоза (общий анальгетик, релаксант).
- Пробуждение больного (восстановление сознания, дыхания, защитных рефлексов, прежде всего кашлевого).
- Экстубация трахеи.
Виды организации дыхательного контура:
- Открытый контур – вдох и выдох производится в атмосферу помещения (в воздух операционной), что очень вредно для медперсонала, который дышит воздухом, что содержит наркотическую смесь
- Полуоткрытый контур – вдох из аппарата, выдох – в атмосферу операционного зала. Тоже вредно для медперсонала.
- Полузакрытый – вдох из аппарата, выдох – частично к аппарату, частично в воздух операционной.
- Закрытый – вдох и выдох проводят полностью через аппарат и за пределы операционного зала. Самый безопасный для персонала.