Анестезия в стоматологии

Анестезия в стоматологии – это самая распространенная манипуляция, которая регулярно используется не только хирургами-стоматологами, но и терапевтами и ортопедами стоматологического профиля. Обезболивание как местное, так и общее позволяет устранить дискомфорт во время врачебных манипуляций.

Местная анестезия в стоматологии

Меcтная анестезия – это временное отключение от моторной и сенсорной нервной системы, для выполнения процедур, которые имеют потенциал к появлению существенного дискомфорта. Местные анестетики зачастую вводят через инъекции. На данный момент существует несколько местных обезболивающих средств, широко использующихся сегодня, новокаин применяется в стоматологии реже всего. Некоторые местные анестетики содержат вещества под названием “вазоконстрикторы”, они используются для уменьшения кровотечения во время хирургических процедур. За счет сосудосуживающего действия вазоконстрикторы способны продлить действие местного анестетика и уменьшить риск развития осложнений в стоматологической практике. Многие стоматологи используют анестезирующие гели, прежде чем провести инъекцию. Это делается с целью минимизации дискомфорта от укола иглы.

Подготовка к местной анестезии

Перед походом к стоматологу необходимо обязательно поесть или как минимум выпить чай с сахаром. Низкий уровень глюкозы может вызвать обморок или другие осложнения еще к началу операции. Все дополнительные нюансы подготовки в обязательном порядке вам должен сообщить лечащий врач.

• Заранее сообщите стоматологу, какие лекарственные средства вы принимаете, особенно важно упомянуть о препаратах, которые разжижают кровь: аспирин или варфарин.
• Вспомните свой аллергический статус, возможно когда-то возникала аллергия на местные анестетики? Обязательно скажите об этом стоматологу! Если не помните на какой анестетик у вас аллергия или ранее местная анестезия не проводилась, тогда в обязательном порядке необходимо провести аллергологическую пробу на анестетик.
• Не принимайте алкоголь за 24 часа до проведения местной анестезии!

Преимущества местной анестезии

• Можно проводить самые различные вмешательства без боли: удаление зубов, препарирование под коронку, налаживание коффердама.
• Местная анестезия в стоматологии позволяет успешно локализировать кровотечения во время хирургических процедур, что позволяет улучшить видимость операционного поля
• Уменьшает вероятность осложнений, связанных с наркозом.

Риски местной анестезии

• Инъекция может вызывать умеренный дискомфорт, в редких случаях боль.
• В месте инъекции могут возникать кровоподтеки или кровотечения, которые обычно бывают незначительными
• Повреждение защитной оболочки нерва во время инъекции может привести к потери чувствительность в зоне иннервации. Как правило – это временно!
• Пациент может прикусывать мягкие ткани (например губы, язык) из-за отсутствия чувствительности.
• Аллергическая реакция может возникнуть после введения местных анестетиков на основе эфиров, которые в наше время довольно редко используются в практике стоматолога. Аллергия на анестетики амидной группы возникает довольно редко, представители этого класса чаще используются стоматологами. Однако из применение у пациентов с заболеваниями печени не рекомендуется!
• Обморочное состояние (обморок) – наиболее частая неблагоприятная реакция на местные анестетики, в основном из-за боязни инъекций. Если вы боитесь стоматологического лечения или стоматологических процедур, вы должны обсудить ваши проблемы с вашим стоматологом, прежде чем планировать лечение. Это особенно нужно, если вы избегаете стоматологической помощи из-за ваших страхов. Современная стоматология располагает множеством методов для облегчения боязни напуганных пациентов.
• Некоторые местные анестетики могут вызвать повышение артериального давления в сочетании с определенными лекарственными средствами
• Если у вас тяжелая форма ишемической болезни сердца или вы перенесли сердечный приступ, попросите вашего врача для анестезии не использовать анестетик, который содержит эпинефрин (адреналин). Данный компонент может вызвать осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы.

Некоторые пациенты отказываются от местной анестезии для проведения рутинных стоматологических процедур, ссылаясь на онемение и дискомфорт. Большинство людей могут безопасно и комфортно перенести стоматологические манипуляции без использования местной анестезии!

Общая анестезия в стоматологии

Общая анестезия используется в стоматологии для инвазивных процедур, которые предполагают возможность значительного дискомфорта. Под наркозом пациент не может управлять своими дыхательными путями, поэтому необходимо поддерживать дыхание искусственным путем. Общая анестезия обычно производится через вдыхание газов или “агент” необходимо вводить внутривенно. Наркоз обычно является методом выбора, если проводится операция в челюстно-лицевой области – хирургические операции на челюстях или костях лица. Использование общей анестезии является редкостью для общих стоматологических процедур.

Наркоз (общее обезболивание) – это временная, обратная, искусственно вызванная с помощью медикаментов реакция организма (торможение функций ЦНС), что сопровождается наркозной триадой:

1. потеря сознания (сон, обморок)
2. потеря различных видов чувствительности (анальгезия, арефлексия)
3. миорелаксация (глубокая или неглубокая).

Показания к наркозу в стоматологии

Показаниями для проведения общего обезболивания (наркоза) в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии являются:

• индивидуальная непереносимость местных анестетиков
• психоэмоциональное возбуждение пациента
• нежелание “присутствовать” на собственной операции
• необходимость контроля жизненно важных органов и систем организма
• проведения сложных, травматических, длительных оперативных вмешательств.

Противопоказания к наркозу в стоматологии

Основными противопоказаниями к проведению общего обезболивания в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии являются:

• декомпенсированные пороки сердца (нужна консультация кардиохирурга)
• острые инфекционные заболевания
• острые и декомпенсированные заболевания паренхиматозных органов (почек, печени, селезенки)
• декомпенсированный сахарный диабет и т.д.

Подготовка пациента к проведению наркоза: тщательно обследуют пациента (состояние всех важных органов и систем), накануне наркоза проводят премедикацию. Утром или за 2-4 часа до наркоза запрещают есть и пить (желудок должен быть пустым для предотвращения регургитации – затекание его содержания во время миорелаксации в трахею), нужно опорожнить мочевой пузырь, вынуть изо рта съемные зубные протезы и аппараты, снять очки, обувь и лишнюю одежду, украшения, предоставить пациенту удобное положение. Все технические средства и медикаменты для проведения наркоза и устранения возможных осложнений должны быть в достаточном количестве, в наличии и в исправном состоянии. Исходя из результатов обследования больного, потребностей хирургического вмешательства (вид операции, ее длительность, травматичность) определяют вид и способ наркоза.

Поверхностный наркоз обеспечивает только устранение боли, а глубокий наркоз обычно сопровождается расслаблением поперечно-полосатых и (при необходимости) дыхательных мышц, блокадой нейровегетативных и нейроэндокринных реакций. Состояния наркоза можно достичь: химическими (медикаментозными) и физическими средствами (электрическим током – электронаркоз, электромагнитным полем и т.д.), психологическим (аутотренинг) и гипнотическим воздействием, влиянием на биологически активные точки тела (рефлексотерапия), комбинированными методами.

Виды общей анестезии

Различают ингаляционные и неингаляционные виды наркоза. К ингаляционным относятся: масочный наркоз – наркотическая газовая смесь подается с помощью маски, накладывают на лицо (рис. 1), назофарингеальный наркоз (газовая смесь подается через трубку, введенную через полость рта или носа к носо- или ротоглотки), интубационный (интубационную трубку помещают в трахею). В зависимости от места введения интубационной трубки – в трахею или бронхи – выделяют эндотрахеальный или эндобронхиальный интубационный наркоз.

К неингаляционному наркозу относятся: внутривенный, внутримышечный, ректальный (прямокишечный) и др. Чаще применяют внутривенный наркоз.

Парентеральный путь введения

Прежде чем приступить к самому введения препарата с целью обезболивания, врач рассмотрим вашу историю здоровья, узнает какие лекарственные средства вы принимаете и спросит есть ли у вас какие-либо аллергии. Прежде чем вы войдете в “состояние сна”, вам необходимо рассмотреть различные варианты лечения со своим стоматологом и составить четкий план лечения. Это нужно сделать заранее, так как под наркозом вы не сможете ознакомиться со всеми нюансами операции, оценить потенциальные риски и осложнения.

Для начала вам будет установлен катетер (игла с трубкой) в вену руки. Далее используя систему внутривенного вливания, в организм попадет препарат, который и вызовет наркоз. Скорость потока жидкости контролируется с помощью клапана на системе внутривенной инфузии.

Выделяют мононаркоз, при котором применяют один препарат: смешанный, при котором применяют два и более препаратов, комбинированный наркоз – поочередное или одновременное использование нескольких препаратов с различными механизмами действия и путями введения. Комбинированный наркоз состоит из вводного (для уменьшения периода возбуждения пациента и быстрого достижения основного наркоза), основного наркоза (все время операции), дополнительного.

Базис-наркоз применяют до, во время и после основного наркоза для предотвращения пред- и послеоперационного возбуждения пациентов, у детей. Различают полный (для длительных операций) и неполный, или рауш-наркоз (применяют для кратковременных манипуляций и вмешательств). Во время наркоза дыхание может храниться самостоятельным или быть управляемым, могут отключаться все рефлексы или некоторые важные из них (рвотный, кашлевой) могут быть сохранены.

Преимущества и недостатки общей анестезии

Преимущества ингаляционного наркоза:

• простота проведения
• большая терапевтическая широта действия ингаляционных наркотических газов
• отсутствие необходимости дополнительного контроля состояния верхних дыхательных путей при интубации (они уже контролируются)
• легкое выведение наркотического газа из организма (вентиляцией легких)
• быстрый ввод и вывод пациента из наркоза
• отсутствие потребности метаболического разрушения наркотического газа (в печени) и т.д.

Недостатки ингаляционного наркоза:

• недостаточная глубина наркотического действия
• наличие четкого периода возбуждения пациента
• интубация трахеи часто может быть сложной и рискованной
• необходимость наличия проходимости верхних дыхательных путей
• раздражающее действие интубационной трубки на слизистую оболочку трахеи вызывает ее вторичный отек с возможным значительным сужением верхних дыхательных путей и т.д.

Преимущества внутривенного и внутримышечного наркоза:

• простота исполнения – “смертельная простота” (при наличии у пациента способных для инъекции вен)
• скорость введения пациента в наркоз
• остаются свободными верхние дыхательные пути и возможность их контроля и др.

Недостатки внутривенного и внутримышечного наркоза:

• трудности расчета оптимальной дозы препарата с учетом индивидуальной чувствительности пациента
• трудности контроля введенной дозы препарата и вызванного им эффекта
• невозможность быстрого выведения пациента из наркоза
• метаболический (преимущественно) путь разрушения и влияние наркотического препарата на паренхиматозные органы
• постоянная необходимость контроля состояния верхних дыхательных путей и жизненно важных функций и др.

В клинике чаще применяют эндотрахеальный наркоз, поэтому при осмотре больного оценивают возможность типичной интубации трахеи и ее “сложность”. Для легкой типичной интубации голова пациента должна хорошо закидываться, шея – разгибаться, нижняя челюсть – легко выводиться вперед, язык – быть свободно подвижным и легко выводиться из полости рта, открывание рта должно быть полным ротоглотка – широкой.

Оценка дыхательных путей перед интубацией трахеи (Шкала Маллампати, 1985, модификация Семсунга и Янга)

Класс по Маллампати	Вид зева пациента	Вид при прямой ларингоскопии
I (легкая интубация)	Видно весь зев с небными дужками и миндалинами	Видно всю голосовую щель
II (достаточно легкая интубация)	Видно мягкое неб, зев, весь язычок (uvula)	Видно только заднюю комиссару
III (тяжелая интубация)	Видно только небо и основу язычка	Видно только кончик надгортанника
IV (очень тяжелая интубация)	Видно только твердое небо	Гортани не видно

Предвестники тяжелой интубации – короткая и толстая шея, “птичий подбородок”, минимальное открывание рта, инфильтрат и малая подвижность тканей корня языка, малый зев, сужение верхних дыхательных путей патологическим процессом, смещение языка в ротоглотку (чаще при двусторонней микрогении), боковое смещение тканей дна полости рта, ротоглотки и голосовой щели (вследствие деформаций челюстей, особенно односторонней микрогении), хронические воспалительные процессы носо- и ротоглотки (гипертрофические аденоиды, тонзиллит – возможность возникновения кровотечения из слизистой оболочки полости носа при интубации через нос во время подавления защитных рефлексов), смещение носовой перегородки и сужение носовых ходов (при интубации через нос), имеется хроническая гипоксия, интоксикация, тяжелое общее состояние больного, сопутствующие соматические заболевания со снижением компенсаторных возможностей организма.
Внутримышечный наркоз относят к инъекционным видам наркоза.
Ректальный наркоз – введение в ампулу прямой кишки наркотических средств (например, раствора хлоралгидрата). Препарат обеспечивает спокойное состояние, засыпание пациента, после чего его доставляют в операционную и проводят необходимое основное обезболивание. Показанием для этого вида вводного наркоза является возбуждение, смущение пациента перед операцией, особенно у детей.
Обследование больного к проведению наркоза: определение уровня гемоглобина (желательно не менее 100 г/л), гематокритного числа (30%), группы крови (по системе АБ0 и Rh-фактор), коагулограммы, электролитов (К+, Na+), билирубина, остаточного азота крови, ЭКГ, проведение анализа мочи, а также консультации терапевта, анестезиолога, оториноларинголога, при необходимости – других специалистов.
Анестезиологическое риск оценивают по 4 уровням.

Классификация анестезиологического риска – Джон Адриане

Риск 1	Пациент без соматических дефектов, которому выполняют малую или большую по объему операцию
Риск 2	Пациент с незначительным соматическим дефектом, которому выполняют большую по объему операцию
Риск 3	Пациент, которому выполняют большую по объему операцию, имеет кроме хирургической другую болезнь, которая не может повлечь внезапную смерть
Риск 4	Пациент, которому будут выполнять большую по объему операцию, имеет кроме хирургической другую болезнь, что может вызвать внезапную смерть

Затем начали классифицировать только физическое состояние больного без оценки продолжительности и травматичности операции (которые зависят больше от подготовки хирурга, работы операционной бригады) и риска смерти (в основном зависит от анестезиолога).

Классификация физического статуса пациента по ASA

1	Нормальный здоровый пациент
2	Пациент с незначительным соматической болезнью
3	Пациент с тяжелой соматической болезнью, ограничивает активность, но не является декомпенсированной
4	Пациент с декомпенсированной соматической болезнью, которая постоянно угрожает жизни
5	Умирающий больной, не проживет сутки с операцией или без нее

В СССР, СНГ и Украине в настоящее время принята и используется такая классификация анестезиологического риска и сложности проведения наркоза:

• 1 категория сложности – высокая степень риска анестезии при особо сложных операциях, которые проводят по жизненным показаниям (стойкое нарушение органов и систем организма больного – шок, инфаркт миокарда, кома, политравма, повреждения других органов), риск анестезии 5,5-6,5 баллов.
• 2 категория сложности – наличие сопутствующих заболеваний с декомпенсацией органов и систем больного, продолжительность операции до 3 часов, возраст 61-80 лет и более, риск анестезии 3,5-5 баллов.
• 3 категория сложности – наличие сопутствующих заболеваний, возраст 51-60 лет, продолжительность наркоза до 2 часов, риск анестезии 2,5-3 балла.
• 4 категория сложности – неосложненная хирургическая патология при отсутствии сопутствующих заболеваний, продолжительность операции до 1 часа, анестезиологический риск 1,5-2 балла.

Особенности наркоза в стоматологии, челюстно-лицевой хирургии

Проведение наркоза в черепно-челюстно-лицевой хирургии, хирургической стоматологии и терапевтической стоматологии имеет существенные отличия от проведения наркоза в других видах хирургии, а именно:

1. наркоз проводят в шокогенных и рефлексогенные зонах (черепно-челюстно-лицевой области), где размещено большое количество нервов с различными видами чувствительности (12 пар черепно-лицевых нервов), поэтому степень глубины наркоза должен быть высоким;
2. хирург-стоматолог, челюстно-лицевой, черепно-лицевой хирург и анестезиолог работают в одном анатомическом участке, что приводит к ограничению свободы их действий;
3. лицо пациента обычно закрыто и анестезиологу достаточно трудно контролировать положение интубационной трубки, проходимость верхних дыхательных путей и важные глазные (ресничный и зрачковый) рефлексы для определения состояния пациента;
4. большой риск затекания слюны и крови в верхние дыхательные пути из полости рта с последующим развитием асфиксии или послеоперационных пневмоний и ателектазов легких;
5. риск непредвиденного смещения, сгибания или пересечения интубационной трубки хирургом во время операции, что приводит к нарушению поступления дыхательной смеси в легкие, возникновение гипоксии;
6. высокая вероятность проведения неотложной трахеотомии при интубации, операции вследствие различных причин, в том числе невозможности проведения типичной интубации через рот, нос;
7. риск затекания крови в желудок пациента с послеоперационным рвотой или вторичное затекание крови из желудка в дыхательные пути;
8. риск быстрого послеоперационного сужения верхних дыхательных путей (длительное использование манжетки интубационной трубки, послеоперационный отек тканей или гематома, воздушная эмфизема тканей шеи) и необходимость проведения срочных послеоперационных трахеотомий в срок от 0,5 час. до 1-2 суток;
9. наличие патологии ротоглотки, лица и шеи вызывают трудности открывания рта при многих заболеваниях челюстно-лицевой области, невозможность интубации через полость рта (при злокачественных опухолях языка, других органов), потребность контроля прикуса при восстановительных и реконструктивных операций приводит частую необходимость интубации через полость носа, оростому, трахеостому;
10. интубация через полость носа, даже с использованием световода в условиях хронического воспаления слизистой оболочки носа часто вызывает кровотечение из слизистой оболочки, риск затекания крови в трахею может вызвать необходимость проведения срочной трахеотомии;
11. некоторые заболевания (флегмона дна полости рта и т.д.) сопровождаются хронической гипоксией, интоксикацией, сужением верхних дыхательных путей, принудительным положением больного, поэтому общее обезболивание в таких случаях бывает крайне рискованным, а наркоз должен быть поверхностным.

Для проведения медикаментозного наркоза используют различные препараты, в частности:

• Ингаляционные анестетики – это газы (закись азота, циклопропан) или летучие жидкости (эфир, флюротан, или фторотан, этран, форан, севофлуран, дифлюран)
• Барбитуровые анестетики – тиопентал, гексенал, метагексенал, которые вводят внутривенно.

Не производят обезболивающего действия;

• Небарбитуровые – натрия оксибутират, этомидат, пропофол;
• Обезболивающие небарбитуровые анестетики – сомбревин, кетамин (кеталар, кетанест), которые вводят внутривенно;
• Релаксанты (нервно-мышечные блокаторы) – деполяризующие (средней продолжительности действия или длительного действия) или недеполяризующие (короткого действия – конкурентные) – дитилин, листенон.

Доктору любой специальности, медицинскому работнику нужно знать, что:

1. ни одна классификация не предусматривает нулевого риска наркоза
2. даже здоровый человек в руках лучшего анестезиолога может внезапно умереть.

Поэтому целесообразно, чтобы каждый пациент (или родители ребенка, родственники) до операции давал письменное осознанное согласие на наркоз и проведения операции.

В 1982 году в британском медицинском журнале была опубликована статья под названием “Смертность в стоматологии”, где приведено следующее соотношение смертности 1:338536. Имейте ввиду, что данные возможно устарели, ведь прошло больше 30 лет.