Осложнения местной анестезии

Ошибочное введение несовместимых растворов и применение некачественных или нестандартных анестетиков

Одно из самых тяжелых осложнений, иногда наблюдается при выполнении местной анестезии в стоматологии, обусловлено ошибочным введением вместо обезболивающих средств медикаментов неанестезирующего действия (пероксид водорода, этиловый спирт, хлорид кальция, нитрат серебра, формалин и др.). Некоторые из этих веществ относятся к протоплазматическим ядам, другие неизотонические до тканевой среды, в частности мышц.

Впрыск таких растворов вызывает у пациента острую боль, заставляет стоматолога немедленно прекратить манипуляцию. К сожалению, некоторые врачи в подобных ситуациях не обращают на это должного внимания и нередко продолжают вводить ошибочно выбранный ими то или иное средство. В результате могут возникнуть очень опасные реакции, приводящие даже к критическим состояниям.

К основным осложнениям, которые вызванные ошибочным введением неанестезующих медикаментов, относятся:

• омертвение мягких тканей в области “анестезии”, которое иногда завершается искажением лица
• паралич лицевого нерва
• контрактура ВНЧС (редко)

Наиболее распространенным осложнением обычно является некроз тканей в месте инъекции, но, в условиях непредоставления своевременной квалифицированной медицинской помощи, могут развиться и опасные патологические состояния.

Причины введения несовместимых растворов

Впрыска вместо анестетика неподходящих для местного обезболивания других веществ происходит вследствие:

• халатности врача
• нарушения правил хранения медикаментов
• применения ампул (карпул) с нечеткими надписями
• ложного наклеивания этикетки с одного медикаментозного средства на другое (халатность работников аптек или медсестер).

Появление резкой боли при введении несовместимых растворов, ощущение жара, а впоследствии прогрессирующее омертвение тканей – эти показатели не вызывают сомнений в том, что стоматолог допустил роковую ошибку.

Травмы и ход омертвения тканей

Впрыска раствора, лишенного анестезирующих свойств, имеет следующие клинические проявления:

• после резкой боли в месте инъекции быстро нарастает отек окружающих мягких тканей, на фоне которого постепенно развивается разрушительный процесс, приводящий к образованию очагов омертвения слизистой оболочки, подслизистой основы, мышц и даже костной ткани
• одновременное попадание в некротизированный участок микрофлоры полости рта осложняет течение болезни, продлевает ее продолжительность, придавая ей гнилостно-некротический характер
• усиливаются симптомы интоксикации
• наблюдается тенденция к быстрой демаркации омертвевших тканей (грануляция и эпителизация отсутствуют)
• в отдельных случаях процесс продолжается 5-10 недель, и тогда он может завершиться стойкой контрактурой ВНЧС.

Впрыска несовместимого раствора в ткани неба нередко обусловливает более или менее выраженную секвестрацию его костной основы с последующим образованием сквозного дефекта, соединяющей полости рта и носа. Такое положение, разумеется, приводит к нарушению речи, нарушению функций дыхания, жевания, глотания.

Неотложные мероприятия при введении несовместимых растворов

При первых проявлениях ложного впрыска неанестезирующего средства нужно:

1. моментально прекратить дальнейшее введение несовместимой вещества
2. при инъекции очень агрессивных химических средств необходимо срочно вызвать высококвалифицированных специалистов – токсиколога, реаниматолога
3. врачу-стоматологу сразу же приступить к устранению патологического процесса, развивающегося, то есть немедленно:

• снять острую боль
• установить название введенного раствора, чтобы как можно быстрее применить тот или иной антидот: для хлорида кальция, например, – 10%-ный сульфат натрия или 5%-ный раствор гидрокарбоната натрия (впрыскивают в количестве 5-10 мл в область инъекции)
• при появлении первых предвестников обморока выполнить комплекс мероприятий, направленных против углубления этого состояния (горизонтальное положение пациента, введение кислорода, неотложная фармакотерапия)
• для частичного оттока впрыскиваемого раствора, а следовательно, для ослабления разрушительного процесса, выполняется вскрытие тканей, в которые были введены несовместимые вещества
• место впрыска сильнодействующего химического средства обколоть (инфильтрировать) 0.25-0.5%-ным раствором лидокаина или иного местного анестетика без вазоконстриктора или физиологическим раствором (этим не только значительно уменьшаются боль и концентрация ошибочно введенного вещества, но и улучшаются условия для его оттока)
• для профилактики инфицирования организма необходимо применить антибактериальную терапию, антисептические полоскания
• при общих осложнениях со стороны сердечно-сосудистой системы приступить к симптоматическому лечению

В каждом конкретном случае ошибочного ввода того или иного несовместимого препарата нужен индивидуальный подход к больному. Из медикаментов преимущественно назначают антибиотики широкого спектра действия, антигистаминные средства и анальгетики. В сложных клинических ситуациях пациента нужно как можно быстрее перевезти в соответствующий отдел больницы.

Непрофессиональные действия стоматолога и несвоевременно оказанная медицинская помощь пострадавшему способны нередко вызвать тяжелые проявления локальных осложнений в виде искажения лица, некроза мягких и твердых тканей. Иногда недопустимы ошибки врачей могут привести к общим реакций – острой интоксикации, а также к летальному исходу.

Профилактика осложнений местной анестезии

Для предотвращения ошибочного впрыскивания несовместимых препаратов нужно:

• соблюдать образцовый порядок на рабочем столе стоматолога и его помощника (минимум необходимых медикаментозных средств, постоянное их местонахождение, хранения в фирменных упаковках и т.п.)
• запрещать доступ к рабочим местам врача и медсестры любого из сотрудников кабинета или отдела (невозможность перестановки медикаментов с одного – привычного для стоматолога или его помощника – места на другое)
• врачу и медсестре всегда быть внимательными и ответственными (наполнять шприцы, только точно зная,
  что это именно то, действительно нужное медикаментозное средство)
• избегать использования в клинической практике неампульных анестезирующих растворов
• отказываться от применения ампул (карпул) с нечеткими, стертыми надписями
• в условиях амбулатории выделять определенные дни и часы для проведения исключительно операционных вмешательств, которые должны выполняться только врачом, который отвечает за предоставление хирургической помощи (нельзя допускать, чтобы в один и тот же день хирург-стоматолог проводил oneрации, а другие специалисты на том же рабочем месте осуществляли консервативную терапию стоматологических больных с разной патологией).

Итак, разумная организация труда, наведение порядка на рабочем месте, добросовестное выполнение медперсоналом своих обязанностей, чуткое, внимательное отношение к пациентам – это гарантия избежания недопустимых ошибок.

Осложнения, спровоцированные использованием некачественных растворов местного анестетика

Использование в клинической практике некачественных или нестандартных обезболивающих средств, изготавливаемых в аптеках, часто вызывают различные осложнения. К основным причинам их развития относятся:

• введение некачественных анестезирующих веществ (исчерпан срок годности, химически разложен адреналин, нарушение условий хранения и т.д.)
• применение неампулированных растворов (не гарантируется стерильность)
• впрыск локальных анестетиков с несоответствующей температурой.

Приведенные факторы, как правило, не приводят к тяжелым патологическим состояниям, которые могут представлять особую опасность для организма человека. И все же каждый врач всегда должен предупредить любые возможные побочные реакции.

Некачественные обезболивающие средства

Нарушение требований по хранению местных анестетиков, а особенно действие на них солнечного света, приводит к тотальному окисления (гидролиз) сосудосуживающих агентов, которые входят в их состав. Проявлением такой реакции является изменение цвета обезболивающего средства (сначала розоватый, затем – светло-бурый), что подтверждает его непригодность для применения в клинической практике.

Использование местного анестетика с разложенным адреналином чаще всего вызывает в месте его впрыска асептическое воспаление, которое сопровождается длительной постинъекционной болью.

Для полноценного длительного хранения анестетиков важно чтобы температура не превышала 25С. Нарушение этого требования вызывает гидролиз обезболивающего средства, в результате чего значительно снижается его анестезирующий эффект, и следовательно, появляется боль, которая не дает покоя пациенту несколько недель.

Применение неампулированных растворов

Несмотря на широкий ассортимент высокоэффективных местных анестетиков, старшие медсестры некоторых клиник с целью экономии средств заказывают неампулированные растворы обезболивающих растворов по централизованным аптекам. Понятно, что здесь они не могут гарантировать стерильность средства, которую обеспечивают ведущие фирмы мира.

Но есть еще один недостаток этих, так сказать, “самодельных” растворов, и он заключается в том, что перед началом рабочего дня медсестра к раствору анестетика, должна добавить адреналин. Согласно существующей “норме”, при несложных амбулатория операциях до 10 мл анестетика добавляют ex tempore капли 0,1%-ного раствора адреналина, при сложных – 3-5 мл. Между прочим, автора этой “нормы” никто из медицинских работников не знает, поскольку данная рекомендация по дозировке сосудосуживающего агента перепечатывалась десятки раз из старых учебников или пособий в новых изданиях.

Осложнения при введении неампулированных обезболивающих растворов

Вышеприведенная лекарственная форма способна вызвать в клинической практике местные и общие побочные реакции:

• многократное открывание флакона нивелирует стерильность, которая была (если была!) на конечном этапе изготовления анестезирующего средства; неампулированный раствор нередко вызывает асептическое воспаление в месте его ввода, проявляется прежде всего гиперемией, постинъекционной болью и отеком
• неправильное хранение адреналина, добавленного к местному анестетику (сосудосуживач чаще всего находится на столике медсестры при дневном свете, от чего теряет свои свойства), это приводит не только к неэффективности обезболивания, но и провоцирует развитие асептического воспаления
• передозировка адреналина вызывает локальный спазм сосудов в месте инъекции и воспалительный процесс в виде пульпита, периодонтита, периостита и др.

В отдельных случаях впрыска под значительным давлением неампулированного обезболивающего раствора на твердом небе может привести к некротическом процессу в этой области. Силовое введение анестетика сопровождается высоким давлением раствора на слизистую оболочку и надкостницу, которые плотно прилегают к костной основе твердого неба, которое почти лишено рыхлой клетчатки. Кроме этого, существенную негативную роль играет внезапный и стойкий спазм сосудов от адреналина, если концентрация слишком высока.

Понятно, что при отсутствии рыхлой клетчатки в области инъекции адреналин длительное время удерживается в зоне введения и препятствует рассасыванию анестетика: обезболивающий раствор сжимает сосуды механически, а вазоконстриктор сужает их путем непосредственного воздействия на рецепторный аппарат. В результате наступает длительное нарушение локального кровоснабжения и исключается быстрое рассасывание адреналина, который привел к спазму сосудов и продолжает их сужать.

Итак, приходим к выводу, что основным профилактическим мероприятием является применение ампулированных (карпульных) растворов, в которых концентрация сосудосуживающих агентов соответствует стандартам.

Осложнения, вызванные неправильным выполнением внутримышечного и внутрипульпарного обезболивания

Принцип классического способа внутримышечного обезболивания заключается в впрыскивании анестезирующего средства в зубо-десневую щель, откуда оно через ткани периодонта проникает в губчатое пространство межзубной перегородки. Несмотря на то, что осуществить тщательную дезинфекцию зубодесневой щели практически невозможно, введение иглы непосредственно в это анатомическое образование нередко приводит к инфицированию окружающих тканей. Поэтому в последнее время инъекцию анестетика осуществляют у основания межзубного сосочка, минуя загрязненную (инфицированную) зубодесневых щель и избегая возможность развития локального воспалительного процесса. Впрыскивание обезболивающего раствора проводят с дистального и/или медиальной стороны зуба, подлежащего лечению, удалению или иным манипуляциям. Учитывая то, что во время впрыска раствора анестетика необходимо создать определенное давление, для обезболивания желательно использовать специальные шприцы с мультипликаторами.

Анализ многочисленных клинических исследований дает основание утверждать, что побочные реакции от внутримышечной блокады менее опасные и возникают значительно реже, чем после традиционных способов обезболивания. Выяснено также, что после введения анестетика в круговую связку не возникают такие осложнения, как после проводниковой или инфильтрационной анестезии (повреждения лицевого, нижнего альвеолярного или языкового нервов, тризм, обширные гематомы анатомических пространств, омертвение тканей неба и т.п.). С этой точки зрения, описанный способ обезболивания специалисты оценивают как безопасный и достойный внимания, но при правильном его выполнении.

Виды осложнений

К местным осложнениям, вызванных применением внутримышечной анестезии, относятся:

• преждевременные окклюзионные контакты и неприятные ощущения “удлиненного зуба”, пульпа которого подлежит обезболиванию
• воспалительные процессы (гиперемия и отек межзубного сосочка, положительная перкуссия, пульсирующая боль)
• “синдром розового зуба” (стаз крови в сосудах пульпы, иногда даже кровоизлияние, когда элементы крови просачиваются в твердые ткани и зуб приобретает розового цвета)
• механическое повреждение стенки корня или альвеолы с последующей резорбцией компактной пластинки
• омертвение межзубного сосочка или стенки альвеолы (при значительной травме во время инъекции)
• пародонтальные гнойники
• незапланированное обезболивание пульпы соседних зубов
• анестезия мягких тканей, окружающих зуб, который подлежит лечению
• повреждения зачатков постоянных зубов у детей (при эндодонтическом лечении молочных зубов)
• распространение инфекции при продвижении иглы в зубо-десневую щель, в частности при неудовлетворительном состоянии гигиены полости рта, наличие воспалительных процессов тканей пародонта (поддесневые отложения, глубокие пародонтальные карманы и др.).

Местные осложнения после внутрисвязочного обезболивания, проведенного в период развития зубов, пока остаются отдельной проблемой, для решения которой необходимо разработать дополнительные рекомендации.

Течение побочных реакций

Такие симптомы, как ощущение дискомфорта, вызванного “удлинением” зуба, болезненная перкуссия при накусывании или пульсирующая боль, возникают у 16,6 процента пациентов. Среди остальных больных 12,6 процента имеют такие ощущения в течение 6 часов, 2 процента – 24 часа и еще 2 процента – 54 часа после инъекции.

Стоит отметить, что признаки перегрузки пародонта при накусывании исчезают сразу же после соответствующей коррекции преждевременных контактов, которые вызванные “удлинением” зубов от проведения внутрисвязочной анестезии.
Гиперемия и отек межзубного сосочка исчезают в течение нескольких суток, что объясняется высокими регенерирующими свойствами пародонта. Нарушение кровоснабжения межзубного сосочка при внутрисвязочной анестезии, разумеется, есть вредным фактором. Однако существует и другое мнение: временная гиперемия сосочка в процессе депонирования обезболивающего средства вроде дает положительный эффект, что способствует результативности анестезии.

Механическое повреждение стенки корня или альвеолы, как правило, приводит к образованию обломков кости и цемента корня. Такие элементы грубого вмешательства благодаря восстановительным свойствам организма в течение 4-6 недель подлежат репозиции или резорбции (в зависимости от клинической картины). Этим, очевидно, надо объяснять факт, что ведущие специалисты не имели в своей практике осложнений в виде значительных воспалительных явлений пародонта или омертвения его тканей.

Временные болевые ощущения наблюдаются у 3 процентов больных. За статистическими данными, осложнения в виде воспалительного-процесса после обезболивания зубов возникают только в одном случае из ста.

Целесообразно напомнить о нежелательном онемение мягких частей в больных после внутрисвязочной анестезии, которая иногда наблюдается в участке нижней губы после блокады премоляров и моляров нижней челюсти. При анестезии нижних клыков также может нарушиться чувствительность языка.

Дискуссионным является вопрос о возможности возникновения осложнений со стороны пульпы зуба, обусловленных нарушением в ней кровообращения под действием сосудосуживающих средств, входящих в состав местных анестетиков.

Причины возможных осложнений и их профилактика

Появление преждевременных окклюзионных контактов, связанных с “удлинением” зуба, объясняется тем, что во время инъекции зуб давлением анестетика несколько смещается и не возвращается в свое положение сразу же после впрыска обезболивающего средства.

Развитие местных осложнений вследствие внутрисвязочного обезболивания зубов обусловлено как механической травмой при введении иглы в периодонт (повреждение стенок корня альвеолы), так и цитотоксическим действием местных анестетиков.

Больных, у которых неудовлетворительное состояние гигиены полости рта (наличие зубных отложений, гингивит), нужно сначала проинструктировать, как правильно чистить зубы, а потом устранить воспалительные явления. Именно
это неудовлетворительное гигиеническое состояние полости рта и воспалительные процессы в пародонте являются абсолютными противопоказаниями к применению интралигаментарного обезболивания зубов.