Внутрипульпарная анестезия

Установлено, что среди различных вмешательств на зубах (кариес, пульпит, удаление зуба) манипуляции на пульпе относятся к наиболее болезненным. Если за основу взять пятибалльную систему оценки степени боли, то высшую ступень занимает экстирпация пульпы (5 баллов). В дискуссии по выбору метода предупреждения боли – с помощью девитализации или инъекционных мероприятий – убедительное большинство составляют сторонники последних.

Умертвление пульпы с помощью девитализирующей пасты (арсеносодержащей, параформальдегидной и др.) не только обуславливает незначительную глубину обезболивания, но и нередко стимулирует рост эпителиальных элементов тканей периодонта, что может привести к образованию корневых кист.

Однако значительное количество стоматологов, в частности старшего поколения, предпочитают применение именно паст девитализирующего действия и дальнейшей диатермокоагуляции. Это потому, что в течение длительного периода в клинической практике не было безопасных и высокоэффективных местных анестетиков, а также медикаментозных средств без мышьяка.

Теперь настало время ультракаина, септанеста и подобных результативных обезболивающих препаратов. Расширяются и совершенствуются существующие способы предупреждения и утоления боли при болезнях пульпы (внутрисвязочная анестезия, обезболивание давлением, анестезия с помощью лазерных лучей и т.п.).

Стоматологи, которые пытаются раскрыть полость зуба без обезболивания или выполняют его непрофессионально, могут вызвать у пациента не только стрессовое состояние, но и травматический шок. Поэтому даже в случаях применения врачами девитализирующей пасты осуществления подобной манипуляции без местной анестезии недопустимо.

Внутрипульпарная анестезия под давлением и ее осложнения

Этот способ предупреждения боли на практике чаще называют друк-анестезией (слово “Druck” в переводе с немецкого означает “давление”). Заключается она в наложении стерильного ватного шарика с различными аппликационными анестезирующими растворами (дикаин, гель) на открытый угол пульпы или на тонкий слой ее свода, после чего кариозную полость под давлением закупоривают на определенный промежуток времени.

Учитывая то, что для обезболивания пульпы применяют препараты поверхностного действия, этот способ относят к аппликационной анестезии, то есть неинъекционный способ предупреждения боли. В то же время непосредственное всасывание высокоэффективных анестетиков в мякоть пульпы, а затем в ее артериально-венозную систему костной ткани, позволяют отдельным авторам (А. Петрикас, 1997) считать анестезию внутрикостной – со всеми возможными вызванными ею осложнениями.

Некоторые стоматологи сознательно отказываются от друк-анестезии, ссылаясь на то, что во время давления в пульпу зуба попадают инфекционные агенты. Этот взгляд нам кажется устаревшим, поскольку сегодня очень большой выбор антисептических средств нового поколения, с помощью которых несложно обеспечить результативное обеззараживания операционного поля, то есть кариозной полости.

Однако прежде чем выбрать тот или иной способ обезболивания, надо хорошо взвесить все “за” и “против”. Если нет противопоказаний по применению инъекционной анестезии, то авторы этой статьи отдают предпочтение именно ей, потому что она не только эффективно предотвращает возникновение боли у пациента, но и является эргономичной для врача.

Показания к применению внутрипульпарной анестезии

Применение обезболивания под давлением показано при лечении ранних стадий пульпита при наличии в зубах кариозных полостей, когда необходима эффективная блокада болевых импульсов. Друк-анестезия также рекомендуется для:

1. психологического успокоения пациента перед манипуляцией
2. предотвращение усиления боли, вызываемой запланированным, вмешательством
3. уменьшение риска негативного воздействия блуждающего нерва на сосуды (обморок, гиповолемия), что приводит к страху или боли во время манипуляции на пульпе зуба
4. препарирования полости под пломбой при остром среднем кариесе
5. проведение врачебных мероприятий на зубах с поверхностным расположением пульпы, а именно при наличии:

• острого глубокого кариеса
• открытого рога пульпы
• необходимости формирования свода полости с для дальнейшим использованием внутрипульпарного инъекционного обезболивания.

Следует отметить, что анестезия пульпы под давлением – это лишь один из способов предупреждения боли пульпы зуба, применяемых в клинической практике.

Этапы подготовки зуба к выбору анестезии

Способ местного обезболивания при вмешательстве на пульпе не редко зависит от локализации воспалительного процесса и его интенсивности. Если на момент вмешательства боль утихла, то сначала нужно выполнить безболезненные манипуляции на твердых тканях зуба:

• очистить кариозную полость от остатков пищи
• удалить бором нависающие края твердых тканей зуба
• широко раскрыть пораженный участок для получения доступа к операционному полю (при условии расположения кариозного дефекта на апроксимальных участках зуба, такую полость следует вывести на центральную поверхность)
• устранить экскаватором размягченный дентин со дна и боковых стенок
• острым бором удалить остатки инфицированного дентина с боковых стенок
• продезинфицировать сформированную полость, высушить ее стерильными ватными шариками и легкой струей теплого воздуха.

Только после этих манипуляций и оценки своей работы врач решает, какой способ блокады здесь будет эффективным – анестезия под давлением или инъекционное обезболивание. Вероятно, что при острой (приступообразной, пульсирующем и др.) боли стоматолог должен сразу же осуществить инфильтрационную или проводниковую анестезию для обезболивания определенного зуба.

Методика осуществления обезболивания под давлением

Обязательным условием безболезненной и эффективной блокады пульпы под давлением есть предварительная психомедикаментозная подготовка пациента к этой не совсем простой и, добавим, малоприятной для него манипуляции (назначения за 1 час до вмешательства анальгетиков, антигистаминных средств, парасимпатоблокаторов, дневных анксиолитиков). Методика выполнения друк-анестезии предусматривает и такие этапы:

• наложение на дно кариозной полости стерильного ватного шарика, который будет хорошо пропитанным раствором эффективного обезболивающего средства поверхностного или глубокого действия (perylen-ultra, xylonor-gel, 10%-ный раствор лидокаина и др.)
• предварительная закупорка полости разогретой термопластичной массой (Акродент, масса Керра, Ванштейна т.д.), кусочком сырой резины или даже современным материалом для временных пломб типа Clip (Voco), Coltosol (Coltene)
• постепенное и осторожное продвижение пробки вглубь полости с помощью инструментов (штопфера-гладилки)

С одной стороны, такие меры предотвращают нападение резкой боли, – способствуют плотному закупориванию кариозной полости с дальнейшем инфильтрирующим влиянием анестезирующего раствора внутри зуба. Под давлением, образовавшийся местный анестетик по дентинным трубочках эффективно диффундирует в мякоть зуба, где через 10-15 минут уменьшает проводимость болевых импульсов.

Результативность приведенного метода анестезии под давлением очень высока при центральном расположении кариозной полости и особенно увеличивается, если эта полость широко раскрыта. Однако отметим, что в случае разрушения контактной поверхности зуба не всегда удается избежать утечки обезболивающего средства между “пробкой” и зубом.

Рекомендации для эффективного выполнения блокады под давлением

Для обеспечения безболезненного вмешательства на пульпе зуба нужно:

• после наступления действия анестетиков острым стерильным бором №1 раскрыть полость зуба в одной точке (лучше всего это сделать в области проекции рога зубной мякоти)
• для уменьшения болевых ощущений (вибрация, нагрев) использовать турбинные бормашины с воздушно-водяным охлаждением
• при применении хирургического метода на оголенный рог дополнительно положить ватный шарик, например, с ксило-нор-гелем; через 1 -2 минуты в созданное ранее отверстие ввести инъекционную иглу и осуществить внутрипульпарное обезболивание.

Анестезия под давлением эффективна только при условии создания оптимального доступа к своду пульповой камеры, в том числе проекции верхушки рога пульпы. Поэтому, если врач не уверен, что при осуществлении друк-анестезии анестетик не будет вытекать через щель между пробкой-уплотнителем и краем кариозной полости, то ему лучше не начинать эту манипуляцию. Несоблюдение этого условия может привести к побочному действию анестетика на слизистую оболочку, неэффективность блокады, лишнюю трату времени.

Осложнения, в результате внутрипульпарной инъекционной блокады, и их профилактика

В результате воспалительного процесса пульпа, как правило, некротизируется, врач вынужден удалять пораженную мякоть (исключение, конечно, составляет биологический метод лечения).
Устранение пульпы осуществляют двумя способами. Первый, самый частый, заключается в наложении мышьяковистой пасты или других мумифицирующих веществ на оголенный рог зубной мякоти. По ряду недостатков этот способ применяется все реже, а потому, по мнению авторов, описывать его не стоит.

Второй способ предполагает удаление пульпы под местной инфильтрационной или проводниковой анестезией без предварительного химического разрушения нервных волокон полости зуба.

В последнее время в некоторых странах (США, Ирландия) после повторного внедрения в клиническую практику несколько подзабытого внутрикостного способа обезболивания этот вид предупреждения боли, при наличии соответствующих показаний, стал составной частью арсенала методов анестезии многих эндодонтов и стоматологов других профилей, которые лечат пациентов с острой болью.

Применение внутрикостной анестезии, в частности с использованием системы “Stabident”, обеспечивает надежную и полную блокаду пульпы даже в сложных случаях лечения нижних моляров Однако, учитывая возможность возникновения различных осложнений вызванных этим способом обезболивания, а также принимая во внимание появление на медицинском рынке местных анестетиков четвертого поколения, авторы статьи рекомендуют, по возможности, избегать внутрикостную блокаду при вмешательствах на пульпе зубов.

Проведение внутрипульпарной инъекционной анестезии показано при лечении пульпита, когда в зубе есть глубокая кариозная полость и необходима эффективная блокада болевых импульсов.

Преимущества и недостатки данного метода анестезии

Как и каждый способ обезболивания, внутрипульпарная инъекция имеет свои преимущества и недостатки.

К преимуществам внутрипульпарной анестезии относят:

• простоту выполнения
• быстрый эффект (до 1 мин)
• высокую результативность
• отсутствие резорбтивного действия.

Недостатками внутрипульпарной инъекционной анестезии считаются:

• страх пациента перед введением инструмента в полость рта (при отсутствии предварительной психологической и медикаментозной подготовки)
• болезненность при перфорации свода или в момент введения инъекционной иглы в пульповую камеру
• сложность выполнения в труднодоступных местах
• вероятность внутрисосудистого впрыска раствора местного анестетика (очень редко).

Этапы внутрипульпарной анестезии

• обязательная психологическая подготовка пациента, предусматривает ознакомление его с основными мерами, необходимыми для успешного лечения
• профилактическая премедикация: седативная терапия, назначение за 50-60 минут до вмешательства дневных анксиолитиков (гидроксизин, касадан, опипрамол, тацитин)
• подбор шприца и короткой инъекционной иглы, которая должна иметь диаметр 0,4-0,5 мм и укороченный скос
• “заправка” шприца местным анестетиком четвертого поколения (ультракаин, септанест и т. д.) при отсутствии противопоказаний рекомендуется применять препараты, содержащие вазоконстрикторы
• сгибание иглы в соответствии с индивидуальными анатомическими особенностями зубочелюстного участка пациента (чаще всего осуществляют при вмешательствах на нижней челюсти; также для подхода к отверстию, перфорированного ранее в участку рога пульпы)
• предварительное неинъекционное (химическое, физико-химическое, за использованием лазерных лучей и др.) обезболивание пульпы необходимого зуба через дно кариозной полости или обнаженный рог (эффект такой блокады наступает через 2-5 мин, в зависимости от вида препарата, который применяется, и степени его дифундирования через дентиновые трубочки к своду пульпы камеры)

Методика внутрипульпарной инъекционной блокады

Применение внутрипульпарной инъекционной блокады рекомендуется главным образом при открытой полости зуба. После наступления действия предыдущей блокады пульпы с помощью инъекционного обезболивания соответствующих нервных ветвей приступают к выполнению дальнейших мероприятий:

• введение инъекционной иглы длиной 25 мм. и диаметром 0,4-0,5 мм. в отверстие свода
• обязательное введение иглы непосредственно в пульпу (оптимальным местом для ее остановки является глазок, а также просвет хорошо проходного канала); желательно, чтобы игла была плотно заклиненной в своде камеры или канале основного корня
• медленный впрыск 0,3-0,4 мл. местного анестетика (величина дозы зависит от объема пульпы, значительно различается в однокоренных и многокорневых зубах).

При вводе обезболивающего средства стоматолог должен чувствовать достаточно сильное сопротивление раствора, свидетельствует о правильности техники блокады. Для преодоления давления, обусловленного продвижением анестетика в ограниченном пространстве полости зуба, врач иногда должен выполнять нагнетательные движения.

При наличии показаний по внутрикорневой анестезии, игла вводится непосредственно в канал, куда и впрыскивается обезболивающее средство. В начале впрыска может быть кратковременное болевое ощущение.

Одна из важных предпосылок эффективного проведения внутрипульпарной инъекционной блокады – плотность прилегания иглы к стенкам канала. Чем большая часть коронковой пульпы является закрытой и чем плотнее игла прилегает к образованному просвету, тем анестезия будет результативней (оптимальный вариант, когда диаметры иглы и отверстия в пульповой камере совпадают).