История эндодонтии

Все началось в Университете Макгилла в Монреале. Утром 3 октября 1910 г. доктор Уильям Хантер сделал доклад, названный «Роль сепсиса и антисептики в медицине». Хантер отметил следующее:

«В моём клиническом опыте септическая инфекция – однозначно самая распространённая инфекция, встречающаяся в медицине, самая важная и частая причина и осложнение многих заболеваний. Её побочные действия широко распространены и влияют на все системы организма. Корреляции между сепсисом и его последствиями постоянно пересматриваются. Поскольку наиболее септически опасное место – полость рта, сепсис ошибочно рассматривают как результат заболевания, с которым он связан. На самом деле сепсис – или причина, или осложнение патологического процесса. Золотые пломбы, вкладки, мостовидные протезы, коронки, зафиксированные в области нездоровых зубов, формируют истинный «мавзолей золота поверх массы сепсиса», с которым не сравнятся ни терапия, ни хирургия. Все это становится прекрасной «золотой ловушкой» для сепсиса».

Процитированный текст был опубликован в журнале «Ланцет» (Lancet) в 1911 г. Однако слова Хантера быстро распространились, бурно обсуждались неспециалистами, а также появились в газетных заголовках. По существу Хантер выдвинул гипотезу появления серьёзных системных заболеваний, причиной которых были микроорганизмы полости рта. Страх перед возникновением тяжёлых хронических заболеваний на фоне инфекции полости рта привел тысячи людей в кабинеты дантистов для удаления зубов. Результатом стало гигантское количество удалённых зубов.

Хотя теорию Хантера приняли неоднозначно, зубы с некротизированной пульпой были названы одной из главных причин «очаговой инфекции». Лабораторные исследования подтвердили наличие бактерий в нежизнеспособной ткани пульпы. В 1920-х годах получила широкое распространение прицельная рентгенография, сделавшая возможным обнаружение очагов просветления в области верхушек зубов с некротизированной пульпой, характеризующих воспалительные поражения периапикальной кости. Такие зубы удаляли и тщательно исследовали, выделяя микроорганизмы. Сформировалось мнение, что зубы с некротизированной пульпой следует удалять.

Размышляя над этим периодом в истории стоматологии, Гроссман писал: «Теория очаговой инфекции, предложенная Уильямом Хантером в 1910 г., рассматривала стоматологию в общем и лечение корневых каналов в частности – ошибка, которую не опровергали в течение приблизительно 30 лет». Однако, оглядываясь в прошлое, этот период может также быть расценен как рассвет современной эндодонии. Исследователи начали подвергать сомнению и возражать против клинической значимости теории очаговой инфекции. Микробиологи составили перечень микрофлоры заражённых корневых каналов. Патологи исследовали реакцию пульпы и периапикальных тканей и описали защитные механизмы организма-хозяина. Клиницисты предложили методы асептики, а рентгенография позволила ограничить манипуляции пределами пространства корневого канала. Впоследствии было продемонстрировано, что инфекции корневого канала можно успешно устранить. Стало очевидным, что угроза для макроорганизма не так серьёзна, как считали ранее. Таким образом, зубы с повреждённой пульпой можно сохранить, а эндодонтическое лечение стало необходимым умением современного врача-стоматолога.

Цель эндодонтического лечения

Последствия воспалительных поражений в пульпе и периапикальных тканях (рис. 1.1) были источником страданий людей в течение тысяч лет.

Главной задачей эндодонтического лечения было избавление от зубной боли, обусловленной воспалительными процессами пульпы (пульпит) и периапикальных тканей (апикальный периодонтит). В течение долгого времени обычным методом лечения заболеваний пульпы было прижигание ткани раскалённой проволокой или химическими веществами, например кислотой. В 1836 г. в качестве девитализирующего агента был предложен мышьяк. Этот метод широко использовали более 100 лет. Методики инструментального удаления пульпы без ядосодержащих веществ были предложены в начале XIX столетия, для этого использовали маленькие инструменты в форме крючков. Появление местной анестезии в начале XX века сделало пульпэктомию безболезненной процедурой.

Проявления инфицирования корневых каналов, такие как образование абсцессов со свищевыми ходами, также исторически были связаны с применением токсичных препаратов. Эти медикаментозные средства вводили в периодонт через апикальное отверстие, что часто приводило к разрушениям, несоизмеримо большим, чем сам патологический процесс. Исходом такого лечения становилась потеря не только зуба, но и достаточно большого количества костной ткани.
Несмотря на то что основная цель эндодонтического лечения – устранение болевых ощущений, пациент может настаивать на удалении больного зуба, воспринимая его как возможную причину не только местных, но и общих заболеваний в будущем. По этой причине нужно не только устранить внутри- и внекорневые патологические процессы, но и обеспечить отсутствие тканевых реакций и системных осложнений на препараты, введённые в корневой канал. В подавляющем большинстве случаев описанных целей можно достичь, применяя современные эндодонтичсекие методики.

Клинические проблемы и решения

Жизнеспособная (витальная) пульпа
При нормальных, физиологических условиях пульпа хорошо защищена от повреждений и агрессивных агентов в полости рта эмалью зуба и интактным периодонтом (рис. 1.2). При разрушении этих барьеров микроорганизмы и продукты их метаболизма могут получить доступ к пульпе и оказать негативное влияние на её состояние. Наиболее распространённый вид повреждения пульпы является следствием кариозных поражений. Даже на ранних стадиях кариесогенные бактерии могут проникнуть в ткани пульпы через обнажённые дентинные канальцы. Как любая соединительная ткань, пульпа отвечает на микробную инвазию воспалением, цель которого – нейтрализация и устранение вредоносного агента. Следующей фазой становится восстановление повреждённых тканей. Таким образом, пульпа может выдерживать микробную атаку и оставаться в функциональном состоянии. В случае сильных разрушений, вплотную подходящих к тканям пульпы, её реакция может привести к появлению болевых ощущений и некрозу тканей пульпы.

Пульпэктомия – удаление воспалённых или повреждённых тканей пульпы. После проведения пульпэктомии просвет корневых каналов обтурируют пломбировочным материалом. Указанную методику применяют в случае неизбежности распада тканей, приводящего к распространению воспаления в системе корневых каналов.

Пульпэктомию выполняют под местной анестезией с использованием инструментов, специально разработанных для обработки корневого канала. Эти инструменты помогают удалить повреждённые ткани пульпы и обработать систему корневых каналов для адекватной обтурации. Цель обтурации – предотвращение роста и размножения микроорганизмов в системе корневых каналов. Таким образом, пульпэктопия – методика, направленная на предотвращение дальнейшего инфицирования корневого канала и профилактики тяжёлых осложнений.

Пульпэктомию проводят также при появлении сообщения с полостью рта, в случае обнажения тканей пульпы при иссечении кариеса, травматическом или ятрогенном повреждении. Пульпу можно сохранить при свежем обнажении без наличия хронического воспалительного процесса. Заживление возможно только в случае покрытия очага обнажения лечебной повязкой под герметичной реставрацией. Термины для описания клинических проявлений и методики эндодонтического лечения описаны в таблице «Фундаментальные аспекты».

Фундаментальные аспекты	Распространённые термины и выражения, используемые для описания зндодонтической патологии и лечебных мероприятий
Пульпит	Воспаление пульпы. Симптоматический и бессимптомный пульпит, так же как необратимый и обратимый пульпит, – термины, используемые для определения поражения с наличием или отсутствием болевых симптомов. Термины общий и частичный пульпит также применимы.
Некроз (девитализация) пульпы	Пульповая камера лишена функциональной ткани пульпы. Некроз может быть полным или частичным
Апикальный периодонтит	Воспалительная реакция тканей , окружающих верхушку корня зуба. Термины симптоматический/ бессимптомный апикальный периодонтит и острый/хронический апикальный периодонтит соответственно используют для указания поражений с явными клиническими симптомами (и без них), такими как боль, отёк и подвижность зуба. Апикальная гранулёма – гистологический термин, обозначающий сформированное поражение. Апикальный, периапикальный и перирадикулярный периодонтит – взаимозаменяемые термины, используемые для указания локализации патологического процесса
Защитное покрытие пульпы	Лечебная методика, направленная на сохранение пульпы, имевшей сообщение с физиологич4 скими жидкостями полости рта
Частичная пульпотомия	Методика подразумевает хирургическое иссечение фрагмента воспалённой коронковой пульпы зуба (1-2 мм) с целью сохранения остающейся ткани
Пульпотомия	Полное удаление всей коронковой пульпы с целью сохранения остающей ся ткани. Также используют при неотложной терапии симптоматического пульпита для снятия болевых ощущений.
Пульпэктомия	Во время пульпэктомии удаляют все ткани пульпы, часто вовлечённые в воспалительный процесс, с последующей обтурацией корневого канала
Лечение корневого канала зуба	Лечение зубов с девитализированной пульпой и инфицированными корневыми каналами
Консервативное повторное лечение	Повторная механическая и медикаментозная обработка с последующей обтурацией корневых, каналов ранее леченных зубов, с клиническими и/или рентгенологическими признаками инфицирования. Часто используют для улучшения качества обтурации
Хирургическое повторное лечение	Применяют в случае безуспешного ортоградного лечения, сводится к обработке апикальной части корня с помощью хирургического доступа. Другие названия – ретроградная эндодонтия или хирургическая эндодонтия

Некротизированная пульпа
Как было изложено выше, повреждение пульпы может привести к некрозу ткани (рис. 1.3). Некротизированная (нежизнеспособная) пульпа не защищена от микробной инвазии и позволяет микроорганизмам, живущим в полости рта, достигать пульповой камеры через обнажённый участок пульпы, открытые дентинные канальцы или трещины в эмали и дентине. Латеральные каналы, обнажающиеся вследствие прогрессирования краевого периодонтита, также могут становиться путями инвазии бактерий в ткани пульпы. Истощение тканей пульпы и местная гипоксия создают условия для развития микробиоты с преобладанием протеолитических и анаэробных штаммов. Эти микроорганизмы объединяются в кластеры и микробные колонии, присоединяясь к стенкам корневого канала и внедряясь в дентинные канальцы. Таким образом, микроорганизмы оказываются вне зоны досягаемости местных защитных механизмов и начинают стремительно размножаться. В дальнейшем микроорганизмы пытаются проникнуть в ткани периодонта всеми возможными путями, включая непосредственно апикальное отверстие, это может произойти, прежде чем эффективно заработают местные защитные механизмы. Элиминация бактерий внутри зуба с помощью защитных систем невозможна, поэтому далее запускаются механизмы хронического воспаления до тех пор, пока не будет начато лечение.

Реакция периапикальных тканей на рентгенограмме проявляется очагом просветления вследствие воспалительной резорбции костной ткани. Клинически отмечают болезненность, подвижность зуба и отёк.

Лечение сводится к борьбе с внутриканальной инфекцией. Инструментальную обработку проводят с целью очищения канала как от микроорганизмов, так и от субстратов, способствующих их культивированию. Из-за сложной анатомии инструментальная обработка всех отделов системы корневых каналов невозможна, поэтому используют антимикробные препараты для медикаментозной обработки. С целью предупреждения повторного инфицирования выжившими микробами канал герметизируют с помощью обтурации.

Зуб с обтурированными каналами
Пульпэктомия и комплекс лечебных мероприятий не всегда приводят к клиническому успеху. К примеру, зуб может оставаться подвижным или сохраняется периапикальное воспаление. Такие неудачи в лечении часто связаны с дефектами обтурации, позволяющими фрагментам микробиоты выжить или допустить микроподтекания со стороны полости рта вследствие негерметичной корональной реставрации (рис. 1.4).

Корневой канал в таких случаях можно обработать повторно, используя консервативный или хирургический подход. При консервативном повторном лечении проводят дезобтурацию и повторную инструментальную обработку канала. Для элиминации микроорганизмов применяют антимикробные средства, затем канал повторно обтурируют. При наличии коронок, мостовидных протезов, анкерных штифтов и культевых вкладок повторное лечение осложнено. В таких случаях проводят ретроградную резекцию верхушки корня зуба. Откидывают слизисто-надкостничный лоскут, в кости перфорируют отверстие для доступа к апикальной части корня. Выполняют резекцию верхушки корня, инструментальную обработку и ретроградную обтурацию апикального участка.

Дифференциальная диагностика

Патология пульпы и периапикальных тканей развивается в областях, недоступных для прямого осмотра. По этой причине для оценки состояния тканей и постановки диагноза клиницист использует косвенные данные. Уверенность в косвенных признаках и симптомах влечёт за собой риск установления ложноположительных и ложноотрицательных диагнозов. Так, жалобы пациента на боль бывают неявным признаком, потому что нет корреляции между объёмом повреждения и интенсивностью боли. Кроме того, большинство воспалительных процессов в пределах пульпы или периапикальной кости протекает бессимптомно. Более того, из-за невозможности дифференцирования сигнала пульпарными нервными волокнами пациент может называть причинным другой зуб. Однако жалобы на боль – важное проявление эндодонтической патологии. Наряду с проверкой жизнеспособности и рентгенографическим исследованием, важным аспектом служит сбор анамнеза. Для предупреждения ошибок следует предельно внимательно рассмотреть все факторы, влияющие на точность постановки диагноза.

Способы лечения

Обработка корневого канала хорошо характеризуется словами Уинстона Черчилля о гольфе: «Невозможная игра невозможными средствами». Сложность анатомии корневого канала, относительная ригидность инструментов для обработки, зачастую невозможность визуализировать область должным образом и сложность с адекватным доступом бросают вызов навыкам и терпению врача-стоматолога. Работа внутри канала исключительно сложна. Это продемонстрировано многочисленными рентгенологическими и эпидемиологическими обследованиями, указывающими на несостоятельность многих обтураций. Поскольку исход болезни напрямую связан с качеством лечения, высокая частота некачественных работ – предмет серьёзного профессионального беспокойства.

За последние 10-15 лет произошло резкое улучшение технических возможностей, облегчающих эндодонтические вмешательства и обеспечивающих потенциал для повышения качества стандартов. К примеру, появление гибкого никель-титанового сплава позволило разработать чрезвычайно гибкие инструменты, дающие возможность выполнять высококачественную обработку без нарушения общей анатомии корневого канала. Кроме того, разработаны системы вращающихся внутриканальных машинных инструментов, обеспечивающих высокое качество обработки с одновременным снижением утомляемости врача.

Операционный микроскоп дает возможность обеспечить хорошее увеличение и освещённость пуль-повой камеры. В отличие от работы невооружённым глазом или с помощью бинокулярных луп, под большим увеличением гораздо легче убрать участки минерализации, обнаружить устья тонких корневых каналов и контролировать процессы интраканальной обработки. Однако на данный момент высококачественные микроскопы довольно дороги, в основном их применяют врачи, специализирующиеся в области эндодонтии.

На фоне этого технологического бума нельзя забывать, что эндодонтия – прежде всего контроль над инфекцией. Работа внутри канала направлена на то, чтобы устранить инфицирующие агенты и подготовить пространство для последующей обтураций, но все усилия могут стать напрасными, если не будут предприняты меры, препятствующие попаданию жидкости из полости рта в рабочее поле. К счастью, существует не очень много вмешательств, выполняемых в таких же стерильных условиях, как и эндодонтические процедуры. Изоляция зуба с системой раббердам – старый, но крайне эффективный способ обеспечения стерильности операционного поля (рис. 1.5). Применение этой системы также облегчает проведение манипуляций и бывает критическим для достижения клинического успеха в эндодонтической терапии.

Удаление и зубной имплантат?
В последние годы большой популярностью пользуются удаление зубов с эндодонтической патологией и установка имплантатов. Такой подход оправдан при наличии зубов с безнадёжным прогнозом и неясными перспективами лечения. Злоупотреблять установкой имплантатов всё же не следует, потому что результат эндодонтического вмешательства может быть отдалённым. Несомненно, эндодонтическое вмешательство позволяет вылечить большую часть зубов с патологией тканей пульпы. Современная эндодонтология достигла такого уровня, когда клиницисты с надлежащими знаниями и навыками проводят вмешательства с высокой степенью клинического успеха. Данные эпидемиологических исследований прямо указывают на функциональность эндодонтически леченных зубов в течение достаточно большого периода времени.