Лечение абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области

Для лечения абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области используют хирургическое и консервативное направление. Хирургическое лечение направлено на то, чтобы удалить этиологический фактор и дать выход в гнойному экссудату. Чаще всего лечение воспаления (одонтогенного или неодонтогенного) лечится путем создания разреза на слизистой оболочке. Удаление причинного зуба во многих случаях создает условия для выхода экссудата через экстракционную рану. Однако, иногда, дополнительно требуется сделать разрез с учетом некоторых анатомических особенностей – ход нервов, кровеносных сосудов, мышечных волокон и локализации слюнных желез. После разреза устанавливается дренаж, облегчающий высвобождение экссудата.

Консервативное местное лечение абсцессов и флегмон ЧЛО применяется до и после операции, чтобы ограничить распространение воспалительного процесса, абсорбцию токсинов, уменьшить боль, создать неблагоприятные условия для микроорганизмов и ускорить репаративные процессы.

Один из консервативных методов является физиотерапия в стоматологии – применение льда на начальных статиях воспаления ограничивает отеки и подавляет патологические компоненты воспалительной реакции. Впоследствии применяется тепло, которое увеличивает поток крови в область поражения и помогает ускорить процессы восстановления. Тепло передается не в виде согревающих компрессов, а через излучения кварцевой лампой. Хорошим эффектом является лазерное облучение. лазер обладает бактерицидным действием, усиливает кровообращение, обмен веществ и процессы заживления в области облучения.

Медикаментозное лечение имеет цель повлиять на микробиологические организмы, остановить их рост и размножение, укрепить отдельные органы и системы, предотвратить появление осложнений. Наибольший удельный вес в комплексной терапии абсцессов и флегмон лица и шеи имеют антибиотики, так как именно они влияют на микроорганизмы. Показания к их применению определяются типом агента, локализацией процесса, характером вовлеченной ткани и состоянием отдельных органов и систем. Имеет значение возраст больного и его общее состояние. Моно и политерапия должны подвергаться строгому клиническому суждению. На этом этапе, при наличии антибиотиков широкого спектра действия, монотерапия имеет преимущество. Считается, что сочетание антибиотиков увеличивает потенциал развития резистентности.

Политерапия применяется при развитии септических состояний, сопутствующих заболеваний других органов и систем и опасных для жизни осложнений. Бактериальные и бактериостатические антибиотики не сочетаются из-за антагонизма их эффектов. Важность эффективности антибактериальной терапии также имеет путь введения антибиотиков. При тяжелых абсцессах и флегмонах парентеральный путь является предпочтительным, а в самых тяжелых случаях вводится внутриартериальная инфузия – особенно при сопутствующих осложнениях ЦНС и грудной полости.

В настоящее время применяются антибиотики из нескольких групп. Пенициллины являются первыми антибиотиками, введенными в практику. Они подавляют синтез мутеина в бактериальной стенке и, следовательно, оказывают бактерицидное действие – при их действии происходит быстрый бактериолиз. В то же время они характеризуются низкой токсичностью и широким терапевтическим действием. Основным побочным эффектом пенициллинов являются гиперчувствительность. Частота аллергических реакций составляет от 1 до 10%, могут наблюдаются кожные высыпания, ринит, ангионевротический отек, приступ астмы, анафилактический шок. На практике используются несколько групп пенициллинов:

• пенициллиназа для нестабильных узких спектров пенициллинов. Здесь выпадает бензилпенициллин (пенициллин G) – fl. 500 кUI , 1, 4 и 5 MUI . Он вводится парентерально, так как быстро деактивируется желудочным соком. Он активен против грамположительных микроорганизмов, если он не обладает естественной или приобретенной резистентностью (согласно некоторым исследованиям, устойчивость к пенициллину, составляет 60-70% стафилококков). Другими препаратами в этой подгруппе являются оральные пенициллины и депо-пенициллины.
• пенициллиназа – устойчивые полусинтетические пенициллины с узким спектром действия. Метициллин (1 г.), Оксациллин (0,5 г.), Клоксациллин – капсулы 250 и 500 мг, Флаклоксациллин – капсулы 250 и 500 мг, Диклоксациллин – капсулы 250 и 500 мг. Метициллин уже используется реже из-за его недостаточной активности и выраженной нефро- и миелотоксичности. Изоксазолилпенициллины характеризуются повышенной активностью и лучшей абсорбцией. Оксациллин вводят перорально в дозе 500-1000 мг каждые 6 часов; при тяжелых инфекциях доза может достигать 6 г/24 часа. Клоксациллин вводят перорально в 250 или 500 мг капсул каждые 6 или 8 часов в общую дозу 2-4 г/24 часа. Флудоксациллин назначают в дозе 3-4 таблетки. 500 мг/24 ч
• аминопенициллины – эта подгруппа широко используется при лечении абсцессов и флегмон. Ампициллин вводится более парентерально, так как возможна эрозия слизистой оболочки желудка. Его суточная доза составляет от 4 до 12 г, у детей – 100-400 мг/кг. Амоксициллин более устойчив к действию кислоты и обладает лучшей абсорбцией кишечника по сравнению с ампициллином, поэтому его используют более часто. Кроме того, он проникает в гнойных экссудат и не деактивируется в них. Его суточная доза достигает 2 г, у детей – 100 мг/кг. Бакампициллин ( табл. 400, 600 и 800 мг ) имеет быстрое и эффективное поглощение – одна таблетка 400 мг дает такую ​​же концентрацию в плазме, как и 1 г ампициллина, принимаемого перорально. Он применяется в суточной дозе 0,8-1,2 г. В септических условиях вводят 2-4 г , что эквивалентно 6 г ампициллина, вводимого парентерально, т.е. Бакампициллин также обладает высокой активностью.
• карбоксипенициллины, к ним относятся: Карбенициллин – 3-6 г в течение 6 часов), Тикарциллин применяются также в дозе 3–6 г/6 часов). Карбенициллин показывает хорошую активность в отношении грамм-отрицательной флоры, но усиливает риск кровотечения при приеме оральных антикоагулянтов.
• аминопенициллины – новая группа антибиотиков с широким спектром действия и высокой эффективностью. Представители: Pivecillinam, Miraxid (сочетание Pivmecillinam 200 мг + Pivampicillin 250 мг).
• защищенные пенициллины – это комбинированные препараты, содержащие широкий спектр пенициллина и ингибитор бета-лактамазы (клавулановая кислота, сульбактам и т. д.). Комбинация амоксициллина и клавулановой кислоты (Амоксиклав, аугментин) обычно принимаются и регулярно вводится. Другими комбинированными препаратами являются тиментин (тикарциллин + клавулановая кислота) и Уназин (ампициллин + сульбактам).

Цефалоспорины содержат в своей молекуле бета-лактамное кольцо. Они были впервые выделены в 1948 году, но естественные цефалоспорины широко не использовались. Сегодня используются полусинтетические цефалоспорины, полученные из 7-аминоцефалоспорановой кислоты. о своей структуре они отличаются от пенициллинов тем, что вместо тиазолидина они содержат дегидротиазиновое кольцо, слитое с бета-лактамом. Они также обладают пенициллиноподобным бактерицидным механизмом действия, но, напротив, все цефалоспорины широкого спектра действия. Они менее чувствительны к бета-лактамазам. Они оказывают локальное раздражающее действие, вызывают аллергические реакции (но на более низкой частоте, чем пенициллины – около 4%), подавляют синтез витамина K – фактор коагуляции, и, следовательно, нарушают работу тромбоцитов. В связи с этим они ограничены у некоторых рискованных пациентов. На практике применяются четыре поколения цефалоспоринов:

• первое поколение – сюда относится большое количество лекарственных средств. Цефалотин поставляется во флаконах 1 и 4 г, которые даются в дозе 500-1000 мг каждые 4-6 часов, у детей 40-80 мг/кг/24 часа . Препарат является альтернативой лечению стрептококковой и пневмококковой инфекций при аллергии на пеницилин. Цефалексин выпускается в форме капсул 250 и 500 мг, его суточная доза составляет 1-4 г, для детей – 25-50 мг/кг/24 часа. Цефацетрил выпускается в форме флаконов 1 и 4 г, полученных в дозе 2-4 г/24 часа. При тяжелых инфекциях доза может достигать 10 г/24 ч. Цефазолин ( 0,25, 0,5, 1 и 4 г ) дозируют при 50-100 мг / кг / 24 ч . Этот препарат достигает в 4 раза большей концентрации в плазме по сравнению с цефалотином. Другие препараты в этой группе – цефапирин, цефрадин, цефазодон, цефаклорум, цефадроксил и другие.
• второе поколение. К ним относятся Цефамандол, Цефуроксим, Цефокситин, Cefotiam,  Cefotetan  и другие. Цефамандол ( 500 мг , 1 и 2 г ) вводится в виде 24-часовой дозы 4-12 г. Цефуроксим ( Zinnat – табл. 125, 250 и 500 мг или Zinacef – 250, 750 мг и 1,5 г ) вводят с хорошим эффектом при инфекциях мягких тканей, а также в суставах и костях. Его нельзя смешивать в шприце с аминогликозидными антибиотиками. Цефокситин ( 1 и 2 г ) представляет собой устойчивый к пенициллину антибиотик с хорошей диффузией во внеклеточных жидкостях (синовиальная жидкость, слюна и кости). Он вводится через 8 часов, 24-часовая доза составляет 3-6 г.
• третьего поколения. Они были синтезированы в 1980 году. Из-за широкого спектра и высокой активности применяются как спасательные средства, при тяжелых больничных инфекциях, полимикробных инфекциях (чаще всего абсцессы и флегмоны в ЧЛО) и как альтернативное лечение аллергии на пенициллины. Большинство препаратов этой группы поставляются в инъекционных флаконах. При внутримышечном введении их разбавляют 1 ампулой 2% 2 мл. новокаина и внутривенные – с 10-20 мл. физиологический или раствором Рингера. Цефотаксим ( Claforan – 1 и 2 г ) обладает высокой активностью против грамотрицательной флоры, вводимой в суточной дозе 2 г при тяжелых инфекциях – 3-4 г, разделенных на два приема. Цефсулодин ( Monaspor – 500 мг и 1 г ) вводится в суточной дозе 3-6 г, разделенной на 2-4 дозы. Цефоперазон ( f 1 и 2 г ) представляет собой препарат с широким спектром и не деградирует бета-лактамазами. Он эффективен против проблемных стационарных штаммов, устойчивых к другим цефалоспоринам. Несовместимый in vitro с аминоглюкозидами! Он вводится внутримышечно или внутривенно в суточной дозе 2-4 г. ежедневно, но в тяжелых случаях 24-часовая доза может достигать 16 г. Цефтриаксон ( Rocephine , Longacef – 250, 500 мг и 1 г ) является широко используемым препаратом для инфекций в челюстно-лицевой области. Он характеризуется очень хорошей проницаемостью тканей, с замечательной устойчивостью и устойчивостью к бета-лактамазам. Он используется для лечения тяжелых инфекций, резистентных к другим антибиотикам – сепсис, менингит (иногда рассматривается при осложнениях абсцессов и флегмонов), а также при инфекциях у пациентов с ослабленным иммунитетом. Суточная доза составляет 1 – 2 г , при тяжелых инфекциях – 4 г. Cefixime ( Ceforal , Oroken ) является препаратом для перорального применения. Поставляется в таблетках по 200 мг , по одной таблетке каждые 12 часов. Другие цефалоспорины третьего поколения – цефтазидим ( Fortum – 500 мг , 1 и 2 г ), латамоксеф ( 1 и 2 г ), цефотетан ( 1 и 2 г ), цефотиам ( Halospor – 1 г ), цефазолин ( 1 и 2 г ) и цефтизоксим ( 500 мг и 1 г )
• четвертое поколение – препарат Maxiprime ( 1, 2 и 4 г ) , данный при 2-4 г / сутки, разделенный на два приема. Развитие этой группы цефалоспоринов стало необходимым в последние годы из-за появления многих резистентных штаммов, вызванных неизбирательным использованием антибиотиков при несоответствующих дозах, мутациями микроорганизмов под влиянием различных химических и радиационных факторов.