Небная анестезия

Большинство лечебных процедур на зубах требуют обезболивания. Причина этому в том, что болевая чувствительность жевательных органов и прилегающих к ним тканей достаточно высока. Даже небольшое воздействие на них может вызвать сильную боль, способную вызвать у пациента болевой шок.

При лечении зубов, в зависимости от целей и задач, могут быть применены разные способы обезболивания. Чаще всего применяется местная анестезия, лишающая оперируемые ткани способности к болевой восприимчивости, однако в определенных случаях производится общий наркоз.

В зависимости от трудности и длительности операции, а также величины зоны, которую необходимо обезболить, в стоматологии может быть использована как инфильтрационная,  так и проводниковая анестезия. Первая заключается в лишении восприимчивости к боли малого участка тканей в оперируемой области полости рта. При выполнении такой анестезии пациенту делают укол в ткань десны и вводят анестетик вблизи оконечности зубного корня. Вторая представляет собой действие анестетиком на один из магистральных нервов, иннервирующих определенные участки челюстей и лица. В этом случае укол делается не в пределах оперируемого участка, а на некотором отдалении от него.

Существует несколько способов проводниковой анестезии, каждый из которых блокирует проводимость определенного нерва. Соответственно, выбор способа проводниковой анестезии обусловлен тем, какие зоны нужно обезболить. Так, при манипуляциях на верхнечелюстных зубах и тканях может быть использована небная анестезия, называемая также палатинальной. Что же собой представляет этот способ лишения тканей чувства боли, и в каких случаях он используется?

Что собой представляет анестезия небного отверстия

В случае хирургического вмешательства в верхнечелюстные ткани выбор способа проводниковой анестезии будет определяться тем, проводимость каких нервов нужно блокировать. Болевые импульсы от верхней челюсти поступают в мозг по двум основным магистралям – подглазничному нерву и нервам основно-небного узла. Ответвления, отходящие от подглазничного нерва, получают импульсы от верхней губы, щеки, зубов и десны на стороне, обращенной к щеке. Кроме того, эти нервные окончания иннервируют часть верхенечелюстной пазухи и небную костную стенку челюсти.

Небный узел ответственен за иннервацию тканей десны и надкостницы, обращенные к небу и полости носа. Одной из главных магистралей небного узла является передний небный нерв, выходящий из устья большого небного канала и проходящий по крыло-небному каналу. Он передает нервные импульсы от тканей неба и внутренней стороны десен.

Суть такого способа обезболивания заключается в блокировке проводимости большого небного нерва. Местоположением точки инъекции анестетика является зона большого небного отверстия, находящегося на уровне третьего моляра. В том случае, когда у пациента отсутствует этот зуб, то местоположение отверстия можно определить, сдвинувшись на половину сантиметра вперед от разделительной черты между твердым и мягким небом (линия А). Также здесь ориентиром могут быть вторые моляры: для нахождения проекции отверстия нужно отступить назад и внутрь относительно жевательного зуба.

Для более строгого определения положения проекции небного отверстия нужно соединить линией последние большие жевательные зубы. Затем надо провести другую линию, перпендикулярную первой – так, чтобы она проходила через коронку клыка. Точка, в которой первая и вторая линии пересекаются, соответствует проекции большого небного отверстия.

Существует также еще один способ определения местоположения небного канала: на поверхность твердого неба наносится раствор йода в спирте. В итоге слизистая оболочка рядом с входом в канал станет темно-коричневой.

Как выполняется палатинальная анестезия

Во время осуществления небного обезболивания пациент должен сесть в стоматологическое кресло и положить голову на подголовник, запрокинув ее. Если операция проводится на столе, то под шеей у него должен быть валик. После того, как пациент широко открыл рот, врач определяет у него местоположение небного отверстия тем способом, который сочтет более предпочтительным. Ввод иглы в ткани производится примерно на один сантиметр спереди от устья канала.

Причиной отступа в один сантиметр является то, что вертикальное введение иглы в ткани неба невозможно из-за наличия нижней челюсти. Потому, для того, чтобы игла достигла цели, вводить ее нужно немного поодаль и под наклоном.

Точка, расположенная на расстоянии около одного сантиметра от устья небного канала, является довольно удобным местом для укола, так как в этой области имеется весьма отчетливая втянутость, служащая хорошим ориентиром при инъекции.

Во время произведения процедуры обезболивания для стоматолога ориентиром также служит середина коронки верхнего второго большого жевательного зуба, когда у пациента есть зуб мудрости, и коронка первого большого жевательного зуба, когда зуба мудрости у человека нет. Ввод иглы производится медиально от этих зубов. Когда основные верхнечелюстные коренные зубы у человека отсутствуют, то для определения точки ввода иголки следует сдвинуться на полтора миллиметра вперед от разграничительной черты между твердым и мягким небом.

После того, как иголка проникла в ткань, врач ее продвигает наискосок, в направлении задней и верхней частей головы до тех пор, пока она не упрется в костную ткань. После этого он вводит примерно треть миллилитра раствора анестетика. Ткани лишаются болевой восприимчивости в течение пяти минут.

Существует мнение, что доводить иглу до кости необязательно, поскольку структура ткани в этой зоне такова, что позволит препарату достичь нерва даже в том случае, если раствор проник в ткани на некотором удалении. Однако, в то же время, из-за рыхлости ткани раствор распространяется не только в направлении нерва, но и в другие стороны. Это может вызвать у пациента дискомфорт. Потому большинство стоматологов предпочитают традиционный подход.

Когда применяется палатинальная анестезия в стоматологии

Небное обезболивание применяется при лечебных процедурах, проводимых на верхней челюсти. Небная анестезия имеет четкую локализацию – зона потери болевой чувствительности имеет вид треугольника с вершиной возле резцового отверстия. Одна сторона этого треугольника начинается на клыке, а заканчивается на третьем моляре, вторая совпадает серединным небным швом, а третья соединяет серединный шов и зуб мудрости.

В некоторых случаях обезболивание распространяется на всю область мягкого неба. Изредка зона обезболивания сужается до участка между клыком и первым большим коренным зубом.

Использование данного вида анестезии позволяет безболезненно проводить следующие врачебные манипуляции:

1. Депульпирование и другие процедуры на больших и малых жевательных зубах верхней челюсти.
2. Хирургические операции на тканях десны, примыкающих к этим зубам, и на соответствующих участках альвеолярного гребня.
3. Процедуры на твердом небе до соединительной линии между клыками.

Анестезия небного отверстия не затрагивает часть десны, обращенную к щеке и губам. Кроме того, при применении данного метода не исчезает болевая чувствительность зубов. По этой причине приходится прибегнуть к туберальной анестезии либо инфильтрационному обезболиванию губно-щечной стороны десны, небная анестезия используется как вспомогательная.

Тем не менее, иногда болевая чувствительность исчезает на вестибулярной стороне верхней челюсти за третьим моляром. Такое бывает при попадании анестетика в крыло-небный канал.

Несмотря на то, что небное обезболивание захватывает только небную сторону верхней челюсти, где обезболивающего эффекта можно достичь и применением инфильтрационной анестезии, данный метод имеет немалое практическое значение. Этому имеются следующие основания:

1. Для проводниковой анестезии, проводимой возле небного канала, требуется значительно меньшее количество препарата, нежели для инфильтрационной анестезии. Чрезмерно же большое количество анестетика может вызвать нежелательные последствия.
2. Если в тканях на верхней челюсти имеет место воспалительный процесс, и именно этот участок нужно обезболить, то не нужно вводить препарат прямо в зону воспаления – укол можно сделать и в здоровые ткани.
3. Обезболивающую инъекцию не обязательно нужно делать в область устья небного канала – передний небный нерв доступен на любом участке неба, и укол можно делать на всем его протяжении.

Насколько опасна анестезия у большого небного отверстия

Нарушения техники проведения инъекции может привести к следующим негативным последствиям:

1. проблемы с дыханием и глотанием, вызванные парезом мягкого неба;
2. травма кровеносных сосудов;
3. ишемия участков кожного покрова лица.

Парез возникает по причине недостаточно глубокого введения иглы, в результате чего раствор анестетика распространяется в тканях слишком широко, при неправильном соблюдении наклона иголки шприца во время укола, а также при превышении дозы анестетика. Это явление носит временный характер и проявляется следующими признаками:

1. Ощущение того, что мягкое небо покрыто налетом или того, что в этой области присутствует инородное тело. Данный признак напоминает аналогичный симптом при ангине.
2. Непроизвольные движения мягкого неба рвотного или кашлевого характера. После принятия пищи такие движения могут привести к рвоте.

Небный парез не представляет серьезной опасности и в скором времени проходит сам по себе, без каких-либо лечебных мер. Если пациенту симптомы пареза причиняют дискомфорт и грозят рвотой, их можно снять несколькими глотками воды или даже глубокими вдохами свежего воздуха.

Повреждения кровеносных сосудов во время небной анестезии случаются нередко. Однако в зоне инъекции отсутствуют крупные сосуды, травма которых вызывает обильные кровотечения и гематомы. В то же время область устья небного канала густо пронизана мелкими сосудами, и вероятность попадания иглы в них довольно высока. Потому при палатинальной анестезии весьма часто возникают небольшие кровотечения, которые нередко быстро останавливаются сами. Если кровь долго не прекращает сочиться, ее можно остановить, приложив к ране от укола кусочек марли.

Ишемия кожи лица возникает при попадании раствора анестетика в крылонебную ямку по крылонебному каналу и воздействии препарата на какой-либо находящийся в ямке сосуд, связанный  с сосудистой системой кожного покрова лица. Ишемия может распространиться на большой участок кожи лица, однако она имеет временный характер.

Попадание раствора анестетика в крылонебную ямку может произойти в случае повреждения иголкой шприца кровеносного либо лимфатического сосуда. В то же время, препарат может перетечь в ямку через крылонебный канал даже если ни один сосуд не травмирован.

Причиной ишемии кожи является воздействие адреналина, содержащегося в анестезирующем растворе, на крупный сосуд, находящийся в ямке и имеющий ответвления, уходящие в кожный покров. Адреналин вызывает спазм этого сосуда. На то, какой именно сосуд подвергся действию адреналина, указывает форма участка, пораженного ишемией, и место его расположения.

Спазм кровеносного сосуда, ведущий к ишемии, может произойти и при соприкосновении иголки шприца с ним. В этом случае ишемия возникает мгновенно во время проведения укола. Если же спазм сосуда произошел по причине воздействия адреналина, то признаки ишемии появляются спустя одну или две минуты после инъекции.

Ишемия лицевого кожного покрова продолжается недолго, в особенности, если возникла по причине соприкосновения иглы с сосудом. Как правило, она проходит через полчаса или сорок пять минут после появления характерных признаков. Иногда побледнение кожного покрова может длиться до трех часов.

Ишемия характеризуется побледнением и небольшим понижением чувствительности. При палатинальной анестезии ишемия может быть отмечена в следующих областях:

• в угловой части рта;
• на соответствующей половине верхней губы;
• на части носа, расположенной на той стороне лица, где был сделан укол;
• на передней части щеки;
• в углу глаза со стороны носа;
• участок кожи, находящийся непосредственно под глазницей.

В тех случаях, когда препарат просочился в крылонебную ямку, ишемия может захватить более широкую область кожи, распространившись и на участок, расположенный над глазницей. Причина этого в воздействии адреналина сразу на несколько сосудов.

Если ишемия вызвана травмой сосудов, то ей могут сопутствовать другие нежелательные явления, связанные с общим воздействием препарата на организм при попадании его в кровь. Кроме того, в этом случае может произойти отток раствора анестетика от небного отверстия. Результатом может стать сохранение болевой чувствительности.