Одномоментная имплантация зубов: немедленная имплантация

Традиционный подход к имплантации, предложенный Branemark и соавт., предполагал необходимость периода заживления между удалением зуба и установкой имплантата в данном участке в течение 8-12 месяцев. Такой длительный срок необходим для полного заживления и созревания костной ткани, что создает условия для оптимального препарирования костного ложа имплантата, обеспечивает достаточную костную поддержку и, в конечном итоге, высокую первичную стабильность имплантата. Кроме того, полное заживление мягких тканей и отсутствие костных дефектов вокруг имплантата предотвращают апикальную миграцию эпителия и соединительной ткани между поверхностью имплантата и костными стенками. Carlsson и соавт. в ходе долгосрочного клинического исследования продемонстрировали, что после удаления зуба происходит потеря 23% объема кости через 6 месяцев после экстракции и еще 11 % в последующие пять лет.

Утрата альвеолярной кости не только приводит к уменьшению адекватной опоры для ортопедической конструкции, но и препятствует установке имплантата в правильном положении, изменяет морфологию кости и мягких тканей, окружающих имплантат, а также отрицательно влияет на косметический и ортопедический результат. Таким образом, одномоментная имплантация зубов позволяет сохранить значительный объем альвеолярной кости и сокращает общую продолжительность лечения.

В последние годы для устранения дефектов окружающей имплантат кости успешно используются методики направленной регенерации кости (НРК). Указанные методики эффективны при устранении окончатых и щелевидных костных дефектов в области имплантатов. НРК заключается в использовании полупроницаемых мембран в качестве механического барьера, препятствующего колонизации пространства между имплантатом и стенками альвеолы эпителием и соединительной тканью.

Мембрана обеспечивает достаточное пространство для формирования и стабилизации кровяного сгустка, что создает условия для регенерации кости. В современной литературе описано два подхода к установке имплантатов в области лунок после удаления зубов: немедленная и отсроченная имплантация. Под немедленной имплантацией подразумевают установку имплантатов в лунку сразу после удаления зуба. При установке имплантата через 6-8 недель после удаления зуба имплантацию считают отсроченной.

Основные преимущества немедленной имплантации заключаются в возможном сохранении имеющейся кости и в предотвращении ее ранней резорбции, в сокращении продолжительности лечения, а также в проведении только одного хирургического вмешательства для удаления зуба и установки имплантата. Однако при выполнении данной методики достаточно часто возникает преждевременное обнажение мембраны в послеоперационном периоде. Фактически дефект тканей десны в большинстве случаев не позволяет обеспечить адекватное ушивание лоскутов. Для преодоления этой проблемы был предложен целый ряд методик корональной и латеральной репозиции лоскута. Однако все эти типы лоскутных манипуляций чреваты неблагоприятным изменением морфологии десны в области как адентии, так и прилегающих зубов. Более того, наличие воспалительного или инфекционного процесса в тканях пародонта удаленного зуба является предрасполагающим фактором для инфицирования и экспозиции мембраны и расхождения швов. По этой причине при устранении костных дефектов при немедленной имплантации предпочтительно использование резорбируемых мембран.

Отсроченная имплантация позволяет добиться надежного ушивания краев раны, поскольку лоскуты представлены здоровыми и зрелыми мягкими тканями. Заживление чаще всего происходит первичным натяжением, что в значительной степени уменьшает опасность экспозиции мембраны. Быстрая атрофия кости в течение первых шести недель после экстракции зуба и необходимость в проведении второго хирургического вмешательства для установки имплантата являются основными недостатками отсроченной методики. Первичная потеря кости, произошедшая в этот период, легко поддается коррекции с помощью регенеративных вмешательств.

По указанным выше причинам большинство клиницистов предпочитают именно отсроченную имплантацию.

Показания к одномоментной имплантации

Установка имплантата в лунку сразу после удаления зуба в сочетании с НРК возможна после экстракции зуба по пародонтологическим или эндодонтическим показаниям, а также при развитии кариеса или переломе корня зуба. Немедленная имплантация не рекомендуется при наличии гнойного поражения тканей в области лунки.

 

Одно из наиболее важных условий немедленной имплантации заключается в наличии достаточной ширины кости между дном лунки и дном верхнечелюстной пазухи (4-5 мм) или нижнечелюстным каналом (6-7 мм). Такое расстояние позволяет провести адекватное препарирование костного ложа и обеспечить хорошую первичную стабильность. Преимущества и затраты, связанные с проведением данной методики, необходимо оценивать в каждом конкретном случае. Ранее все дефекты при имплантации после удаления зубов закрывали мембранами вне зависимости от протяженности и формы дефекта.

В настоящее время (несмотря на недостаток данных литературы) отмечается тенденция ограничить показания для использования мембран протяженными четырехстеночными дефектами в области имплантации или отсутствием вестибулярной или оральной костной пластины. В области узких четырехстеночных дефектов с шириной просвета 0,5-1 мм регенерация кости происходит самостоятельно, без применения регенеративных вмешательств. Незначительные дефекты шириной 1-2 мм могут быть успешно устранены без мембран только с помощью костной стружки, которую получают в прилегающих участках, или с помощью депротеинизированной бычьей кости (Био-Осс).

Имплантация зубов по протоколу немедленной нагрузки

Установку имплантатов необходимо проводить с соблюдением соответствующих правил асептики и антисептики. После дезинфекции кожных покровов вокруг ротовой щели и полоскания полости рта 0,2% раствором глюконата хлоргексидина пациента накрывают стерильными салфетками для минимизации бактериальной контаминации операционного поля. Обычно пациентам назначают антимикробные препараты (амоксициллин: 1000 мг в день в течение 7 дней) и противовоспалительные средства (в течение 7 дней), даже несмотря на отсутствие строгих научных доказательств целесообразности подобного режима. Операцию проводят под местной анестезией в комбинации с седативными препаратами.

Экстракция зуба

Адекватная экстракция зуба и правильное препарирование ложа имплантата являются основными условиями успеха регенеративных вмешательств. Во избежание перелома оральной или вестибулярной кортикальной пластины удаление зуба следует проводить как можно менее травматично, для чего используют достаточно узкие инструменты (кюрету Молта (Molt) № 2). Такие инструменты применяют очень аккуратно для достижения мезиодистального расшатывания зуба. Щипцы накладывают только после выраженного увеличения подвижности зуба. Перелом вестибулярной или оральной костной стенки приводит к формированию двух- или трехстеночного дефекта, для устранения которого необходимо использовать значительно более сложные регенеративные вмешательства. После удаления зуба проводят тщательную санацию лунки, полностью удаляют грануляционную ткань и при необходимости промывают рану антибактериальным раствором.

Немедленная имплантация

При наличии четырехстеночных дефектов шириной менее 1 мм обычно не требуется проведения разрезов и откидывания лоскута. Ткани десны аккуратно отводят вокруг альвеолы и препарируют ложе в соответствии со стандартным хирургическим протоколом. Положение имплантата необходимо определять заранее, исходя из требований ортопедической конструкции. С помощью хирургического шаблона, изготовленного на основании диагностической восковой модели, определяют правильное мезиодистальное, вестибулярно-оральное и короноапикальное положение имплантата. Имплантат устанавливают без предварительного нарезания резьбы, что позволяет повысить его первичную стабильность. При отсутствии возможности достижения достаточной стабильности имплантата рекомендуется проводить отсроченную имплантацию.

Для компенсации недостаточного объема мягких тканей сразу после экстракции на установленный имплантат фиксируют формирователь десневой манжеты, т.е. проводят одноэтапную имплантацию. Пространство между поверхностью имплантата и стенкой лунки заполняют аутогенной костной стружкой или частицами Био-Осс, после чего плотно ушивают вокруг формирователя десневого контура. В использовании резорбируемой мембраны обычно не возникает необходимости, а применение резорбируемой – противопоказано. В качестве альтернативы мембранам для устранения дефекта мягких тканей может быть использован соединительнотканный трансплантат с неба.

Отсроченная имплантация

Имплантат устанавливают после полного заживления мягких тканей через 6-8 недель после экстракции. Разрез проводят вдоль гребня до поверхностей корней прилегающих к участку адентии зубов. После этого разрез продолжают внутри межзубной бороздки медиально и дистально расположенных зубов. Вертикальные послабляющие разрезы проводят с вестибулярной и небной сторон только в случае необходимости. Хирургическая методика установки имплантата аналогична описанной выше при немедленной имплантации. При наличии значительных костных дефектов вокруг имплантата в случае утраты костных стенок и при необходимости использования нерезорбируемых мембран рекомендуется применять двухэтапную методику с заживлением раны первичным натяжением.

Одномоментная имплантация с немедленной нагрузкой

В настоящее время недостаточно данных относительно сроков оказания нагрузки и продолжительности периода приживления имплантатов после их установки в лунки зубов. Поэтому рекомендуемый период приживления при наличии средних и значительных дефектов составляет 3-6 месяцев.